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Management

Zuverlässig­keit der Koope­ration

zwischen einer Dialyse­praxis und einer Betriebs­gesell­schaft

Fachärzte für Innere Medizin und Nephrologie, die freiberuflich niedergelassen sind, benötigen für die Praxisausstattung und die medizinisch-technischen Geräte ihrer Dialyseeinrichtung nicht unerhebliche finanzielle Mittel. Im Hinblick darauf, dass sich die Erbringung der Dialyse in einen ärztlichen und einen nichtärztlichen Leistungsanteil aufteilen lässt, können niedergelassene Nephrologen ihre Leistungen auch in Kooperation mit einem sog. Leistungserbringer für nichtärztliche Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V erbringen. In diesem Fall wird die Dialyseeinrichtung von dem nichtärztlichen Leistungserbringer gestellt. Nach § 15 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV müssen die nichtärztlichen Leistungen der Dialyse im Rahmen einer solchen Kooperation ausschließlich nach der Indikationsstellung des Vertragsarztes in Abhängigkeit von den medizinischen Bedürfnissen des Patienten erbracht werden.

Aerztin und Anzugtraeger geben sich die Hand

© Seoterra | Dreamstime

Unterhalb einer derartigen Leistungskooperation werden seitens der Industrie allerdings auch häufig die notwendigen Investitionen in Bau und Ausstattung der Dialysezentren gewährt und den Ärzten die komplette Infrastruktur schlüsselfertig zur Verfügung gestellt. Die Ärzte verpflichten sich im Gegenzug durch langfristige Abnahmeverträge, die Dialyseprodukte des sie unterstützenden Unternehmens zu verwenden. Eine derartige vertragliche Vereinbarung zur exklusiven Zusammenarbeit mit einem Unternehmen im Bereich der Dialyse bindet den niedergelassenen Arzt langfristig in der Wahl seines Vertragspartners und ist nur zulässig, wenn hierdurch die ärztliche Unabhängigkeit im Rahmen seiner Therapieentscheidungen gegenüber dem Patienten nicht unverhältnismäßig eingeschränkt wird.

Das Oberlandesgericht (OLG) Hamm hatte darüber zu entscheiden, ob die Gründung einer „Betriebsgesellschaft“ für eine Dialysepraxis mit dem ärztlichen Berufsrecht vereinbar ist. Mit Urteil vom 4.2.2016 (Az.: 17 U 64/14) hat das OLG Hamm entschieden, dass ein Kooperationsvertrag zwischen einem Unternehmen, welches Dialysezentren betreibt, und niedergelassenen Nephrologen nicht generell gegen berufs- und vertragsarztrechtliche Vorgaben verstößt. Außerdem nahm das Gericht zur zulässigen Laufzeit eines solchen Vertrages Stellung.

1 Der Sachverhalt

In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Rechtsstreit bestand ein Kooperationsvertrag zwischen einem Unternehmen, das den Betrieb eines Dialysezentrums zum Gegenstand hatte, und Nephrologen zwecks Betriebes zweier Dialysezentren. Nach dem Kooperationsvertrag verpflichtete sich das Unternehmen, die erforderlichen Sachleistungen einschließlich des Stellens von Räumlichkeiten und nichtärztlichem Personal zu erbringen; der Arzt verpflichtete sich zur Übernahme der Behandlung. Die Laufzeit des Vertrages wurde mit zwanzig Jahren vereinbart.

2 Kein Verstoß gegen das ärztliche Berufsrecht

Das OLG Hamm sah den Kooperationsvertrag mangels Verstoßes gegen die Berufsordnung nicht als unwirksam gemäß § 134 BGB an. Nach dieser Vorschrift ist ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, nichtig.

Zum einen verneinten die Richter einen Verstoß gegen §§ 18 Abs. 1, 23b und 23c MBO-Ä. Danach ist Ärzten die Zusammenarbeit mit Angehörigen anderer Berufe als den in § 23b MBO-Ä beschriebenen nur dann gestattet, wenn letztere keine Heilkunde am Menschen ausüben. Bezogen auf den vorliegenden Fall stellte das Gericht nicht auf das Außenverhältnis „Dialyse am Patienten“, sondern auf die konkrete Leistungspflicht des jeweiligen Vertragspartners im Innenverhältnis ab. Daher sind die Leistungen der Klägerin keine Heilkunde. Sie stellt lediglich die kaufmännische Struktur und die Organisation (Abläufe, Sachmittel, Personalausstattung) zur Verfügung. Diese Sichtweise verdient Zustimmung, da eine derartige Form der Zusammenarbeit eine übliche Praxis auch im Rahmen anderer Kooperationsverhältnisse, etwa zwischen niedergelassenen Radiologen und einem Krankenhaus, ist.

Ebenso sah das OLG Hamm in der vereinbarten Betriebsgesellschaft keinen Verstoß gegen § 30 MBO-Ä. Nach dieser Vorschrift sind Ärzte verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patienten zu wahren. Denn die Verquickung der ärztlichen Tätigkeit mit den Umsatzinteressen anderer ist dem ärztlichen Beruf wesensfremd (Schütze in FS Jäger, 2011, 537 [547]). Zur Wahrung der eigenverantwortlichen Berufsausübung ließ es das Gericht genügen, dass der Kooperationsvertrag diesem Gebot hinreichend Rechnung trägt. Die ärztliche Unabhängigkeit sei insbesondere durch die Regelung in § 3 des Kooperationsvertrages sichergestellt. Danach haben die ärztlichen Leiter in allen medizinischen Angelegenheiten das Weisungsrecht gegenüber dem Personal der Dialysezentren. Der medizinische Bereich wird von der ärztlichen Leitung ausschließlich und unabhängig von der Geschäftsführung der Klägerin geführt. Bezüglich möglicher Kollisionsfälle ist geregelt, dass für den Fall, dass eine Anordnung, die auf dem medizinischen Gebiet Auswirkungen auf die Verwaltung bzw. auf den finanziellen Bereich oder umgekehrt hat, eine Abstimmung zwischen den ärztlichen Leitern und der Geschäftsführung der Klägerin stattzufinden hat. Ferner haben das letzte Entscheidungsrecht im ärztlich-fachlichen Bereich die ärztlichen Leiter, im Verwaltungs- und kaufmännischen Bereich die Geschäftsführung der Klägerin. Die ärztlichen Leiter verpflichten sich schließlich, bei der Verordnung bestimmter Dialysetherapien das Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie der medizinischen Vertretbarkeit zu beachten.

Diese Regelungen schließen Konfliktfälle nach Ansicht des Gerichts zwar nicht gänzlich aus. Jedoch ist es danach dem Geschäftsführer der Klägerin verwehrt, in den Verantwortungsbereich der leitenden Ärzte eigenmächtig einzugreifen. Diese entscheiden letztverbindlich in Fragen medizinischer Notwendigkeit. Soweit diesbezügliche Zweifel geäußert werden, verlangt das Gericht, dass sie konkret dargelegt werden. Bei derartigen Vertragsgestaltungen zwischen Ärzten und Nichtärzten ist grundsätzlich die Frage zu stellen, wo die Grenze zwischen zulässiger Kooperation und unzulässiger Einflussmöglichkeit Dritter auf die Entscheidung des Arztes im ärztlichen Bereich zu ziehen ist. Das Bundessozialgericht (BSG) hat in dem sogenannten „Laborarzturteil“ festgestellt (BSG NJW 1973, 1435 [1436 f.]), dass der Arzt seine ärztliche Berufstätigkeit in der Praxis in vollkommen eigener Verantwortung ausführen können muss. Hierzu müsse ihm die Möglichkeit zur Verfügung stehen, über die räumlichen und sächlichen Mittel zu disponieren oder zumindest an einer Disposition mitzuwirken. Jedoch setzt der Begriff der „Niederlassung in eigener bzw. freier Praxis“ nach § 17 Abs. 1 MBO-Ä und § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV nicht die Verfügungsgewalt des Eigentümers über die Praxisausstattung voraus.

Für die Ausübung des ärztlichen Berufs in eigener Praxis ist es daher nicht zu beanstanden, wenn ein Dritter dem Arzt die notwendigen Ressourcen zur Berufsausübung zur Verfügung stellt. Folglich ist es unerheblich, ob dem Arzt das Eigentum an dem Gebäude oder dem Gebäudeteil zusteht, in dem sich die Praxisräume befinden, oder wie die Eigentumsverhältnisse an der Geräte- und Materialausstattung der Praxis liegen. Infolgedessen wird man auch per se die Vereinbarung einer Miete, Pacht oder sonstiger Nutzungsentgelte nicht als unzulässig bewerten können, sofern nicht weitere Umstände hinzutreten. Unzulässig sind daher nur solche Abreden, die dem Arzt auf Grund der konkreten Ausgestaltung eines umsatzabhängigen Pacht- oder Mietverhältnisses faktisch die freie Praxisführung nehmen und ein Abhängigkeitsverhältnis entsteht. Weiterhin wird man bei der Einschaltung einer Betriebsgesellschaft die Vereinbarung umsatzabhängiger Entgelte, deren Angemessenheit unterstellt, nicht untersagen können.

Die Vereinbarung einer unangemessen niedrigen Miete oder Pacht kann dagegen gegen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt nach § 31 Abs. 1 MBO-Ä bzw. §§ 73 Abs. 7, 128 SGB V verstoßen. § 128 Abs. 2 S. 3 SGB V zählt insoweit zu den unzulässigen Zuwendungen auch die „die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür.“ Seit der Einführung der Straftatbestände der §§ 299a bis 302 StGB durch das am 04.06.2016 in Kraft getretene Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen (BGBl. I., vom 03.06.16, 1254) führen derartige Vereinbarungen u.U. auch zur Strafbarkeit der Vertragspartner.

Die Grenze der Zulässigkeit ist insbesondere dann überschritten, wenn die Fremdgeschäftsführung soweit reicht, dass dem Arzt faktisch sein (Mit-) Entscheidungsrecht genommen wird. Jeder Eingriff in den Kernbereich der ärztlichen Berufsausübung kann zur Nichtigkeit des gesamten Gestaltungsmodells führen. In diesem Kontext hat das BSG pointiert formuliert (BSG MedR 2004, 114 [116 f.]):

Anfuehrungszeichen

Ungerechtfertigte Einflussnahmen Dritter auf die Berufsausübung niedergelassener Ärzte sollen verhindert werden. Ärztliche Praxen sollen nicht im Wege franchiseähnlicher Modelle durch Dritte, zu denen gesellschaftsrechtliche Verbindungen bestehen, betrieben werden.

 

In einem solchen Fall würde eine verdeckte Gesellschaftsgründung von Arzt und Nichtarzt zur gemeinsamen Berufsausübung vorliegen, die mit den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes nicht zu vereinbaren ist.

3 Wirksamkeit der Laufzeitvereinbarung

Als nicht unproblematisch ist ferner der Versuch des Dialyseunternehmens zu sehen, durch eine unangemessen lange Laufzeit des Kooperationsvertrages, die niedergelassenen Nephrologen möglichst lange zum Bezug der Dialysesachmittel zu verpflichten. Die Praxis erinnert an die sog. Bierlieferungsverträge zwischen Brauereien und Gaststätten, mit denen der BGH sich bereits mehrfach beschäftigt hat. In einigen Entscheidungen des BGH ist für den „Normalfall“ eine Bindungsdauer von fünfzehn Jahren als zulässig angesehen worden (BGHZ 74, 293, 298; BGH, WM 1981, 687).

Allerdings ist nach Meinung des OLG Hamm auch eine Laufzeitvereinbarung von zwanzig Jahren rechtlich nicht eo ipso zu beanstanden. Den Kooperationsvertrag selbst qualifizierte der Senat als Gesellschaftsvertrag zur Gründung einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), sodass die §§ 705 ff. BGB zur Anwendung kommen.

Die höchstrichterlich anerkannte rechtliche Zulässigkeit einer langfristigen rechtgeschäftlichen Bindung ist Ausfluss der grundgesetzlich geschützten Privatautonomie. Ausgangspunkt für die rechtliche Beurteilung ist daher der allgemeine Rechtsgrundsatz „pacta sunt servanda“ (zu Deutsch „Verträge sind einzuhalten“). Demgemäß sind die Vertragsparteien an den Inhalt des Vertrages grundsätzlich gebunden.

Jedoch setzt das Gesetz der individualvertraglichen Ausgestaltung des Gesellschaftsvertrages Grenzen. Zum einen bestimmt § 723 Abs. 3 BGB, dass eine Vereinbarung, durch die das Kündigungsrecht ausgeschlossen oder erheblich beschränkt wird, unwirksam ist. Diese Norm trägt dem Gedanken Rechnung, dass das Eingehen persönlicher oder wirtschaftlicher Bindungen ohne zeitliche Begrenzung und ohne Kündigungsmöglichkeit mit der persönlichen und wirtschaftlichen Freiheit der Vertragspartner unvereinbar ist und von ihnen demzufolge auch nicht wirksam vereinbart werden kann. Ein Verstoß gegen § 723 Abs. 3 BGB hat die Nichtigkeit der eine Kündigung beschränkenden Klausel zur Folge; er führt aber im Allgemeinen nicht zur Unwirksamkeit des Gesellschaftsvertrages im Ganzen. Er bleibt vielmehr im Übrigen wirksam und ist jederzeit ordentlich kündbar. Dazu bedarf es weder eines Kündigungsgrundes, noch sind Kündigungsfristen einzuhalten, soweit der Gesellschaftsvertrag nicht etwas Abweichendes bestimmt. Grob unbillige Klauseln können zum anderen zugleich sittenwidrig i.S.d. § 138 BGB und damit ebenfalls nichtig sein.

Die Frage, wo die Grenze zulässiger Zeitbestimmungen verläuft, lässt sich jedoch nicht abstrakt, sondern nur anhand des Einzelfalls unter Abwägung der konkreten Umstände beantworten. In diesem Rahmen sind einerseits die schutzwürdigen Interessen des einzelnen Gesellschafters an einer absehbaren, einseitigen Lösungsmöglichkeit, andererseits die Struktur der Gesellschaft, die Art und das Ausmaß der für die Beteiligten aus dem Gesellschaftsvertrag folgenden Pflichten sowie das durch den Gesellschaftsvertrag begründete Interesse an einem möglichst langfristigen Bestand der Gesellschaft in den Blick zu nehmen (BGH NJW 2007, 295). Bei der Beurteilung der Wirksamkeit einer gesellschaftsvertraglichen Bindungsfrist ist, wenn wie im vorliegenden Fall die berufliche Tätigkeit der Gesellschafter betroffen ist, die in Art. 12 GG geschützte Berufsfreiheit zu berücksichtigen. Die Berufsausübung umfasst nicht nur das Recht, sich beruflich zusammenzuschließen, sondern auch das Recht, einen Arbeitsplatz nach eigener Wahl anzunehmen, beizubehalten oder aufzugeben (BVerfGE 108, 150).

Das Gericht ließ es ausdrücklich offen, ob die vereinbarte zwanzigjährige Dauer der Gesellschaft nach dem vorstehenden Maßstab bereits zur Unwirksamkeit der Zeitbestimmung führt, da an die Stelle einer unzulässigen Kündigungsbeschränkung ggf. das dispositive Recht tritt, sofern nicht aus dem Gesellschaftsvertrag deutlich wird, dass die Parteien übereinstimmend eine lang anhaltende Bindung gewollt und mit der Nichtigkeit gemäß § 723 Abs. 3 BGB bzw. der Behandlung der Gesellschaft als unbefristete entsprechend § 724 BGB nicht gerechnet haben. In diesem Fall ist der Vertrag anzupassen. Ein solcher Wille zu einer lang anhaltenden Bindungsdauer lässt sich nach Ansicht OLG Hamm dem streitgegenständlichen Kooperationsvertrag entnehmen. Dies folge bereits aus dem Gesellschaftszweck, eine Dialyseeinrichtung zu führen und zu betreiben, da er nur mit einem erheblichen Aufwand realisieren werden kann. Im konkreten Fall beliefen sich die Investitionen auf etwa EUR 5,0 Mio., von denen etwa EUR 3,8 Mio. über eine Landesbürgschaft des Landes Nordrhein-Westfalen abgesichert waren.

Angesichts der vorgenannten Aspekte trat das Gericht der Auffassung entgegen, dass die bisherige Dauer der Gesellschaft von etwa zwölf Jahren und neun Monaten bereits eine unzulässig lange und damit unwirksame Laufzeit darstelle. Als Begründung führt das Gericht an, dass der Nephrologe bei Abschluss des Kooperationsvertrages bereits einen Großteil seiner beruflichen Tätigkeit hinter sich habe (52. Lebensjahr). Wenn er sich zu diesem Zeitpunkt dazu entschließe, einen Vertrag mit einer über das übliche Pensionsalter hinausgehenden Laufzeit zu schließen, führe dies nicht dazu, eine zeitliche Unüberschaubarkeit mit einer nicht hinzunehmenden Einschränkung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten zu bejahen.

Dieser Rechtsauffassung ist insoweit zuzustimmen, dass den Interessen des klagenden Unternehmens an einer Kontinuität der Gesellschaft auf Grund des Investitionsrisikos im Rahmen der Interessenabwägung ein besonderes Gewicht zukommt. Jedoch kann die Klägerin diesen besonderen Schutz nur insoweit für sich beanspruchen, wie sie auch tatsächlich schutzwürdig ist. Das Berufsbild des Vertragsarztes ist in den vergangenen beiden Jahrzehnten einem starken Wandel unterworfen worden, wie er etwa in der fortschreitenden ärztlichen Spezialisierung, in dem Zusammenschluss zu größeren Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ sowie den Änderungen des ärztlichen Vergütungsrechts zum Ausdruck kommt. Die seitens des Gerichts angesprochene Berufsausübungsfreiheit umfasst auch das Recht, auf diese Veränderungen entsprechend zu reagieren und die nach diesen Maßstäben passende Form der Berufsausübung wählen zu können. Das schließt auch das Recht ein, eine eingegangene berufliche Zusammenarbeit, in der er seine persönlichen beruflichen Vorstellungen nicht (mehr) verwirklichen kann, aufzugeben und sich beruflich neu zu orientieren. Die jüngere obergerichtliche und höchstrichterliche Rechtsprechung sieht Laufzeitvereinbarungen in Bezug auf andere Freiberuflergesellschaften, deren Bindungsfrist länger als fünf, jedenfalls länger als 14 Jahre andauert, daher zunehmend kritisch.

Bedauerlicherweise befasst sich das Gericht nicht näher mit der Frage, zu welchem Zeitpunkt sich die Investitionen der Klägerin amortisiert haben. Diesem Kriterium dürfte aber für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Laufzeitvereinbarung eine indizielle Wirkung zukommen. Denn die Frage der Amortisierung ist insbesondere bei investitionsintensiven Fächern wie der Nephrologie oder der Radiologie und Strahlentherapie der Grund aber auch ihre Rechtfertigung für eine derartige Abrede. Der BGH hat im Bereich der sogenannte Bierlieferverträge festgestellt, dass die Dauer der zulässigen Bezugsbindung wesentlich von Art und Umfang der von der Brauerei erbrachten Gegenleistung sowie von dem sachlichen Umfang der Bindung abhängt (BGH WM 1984, 88) und hat die Bezugsbindung in das Verhältnis zu der Zurverfügungstellung des Darlehens gesetzt. Folglich entfällt die Rechtfertigung einer Beschränkung des ordentlichen Kündigungsrechts, sofern das Investitionsrisiko nicht mehr besteht. Demzufolge fällt die anzustellende Interessenabwägung zu Gunsten des kündigungswilligen Vertragsarztes aus. Es bleibt daher abzuwarten, wie der BGH über diesen Fall urteilen wird.

Fazit

Das OLG Hamm hat mit der Entscheidung die grundsätzliche Zulässigkeit von Betriebsgesellschaften für ärztliche Praxen im Bereich der Dialyse bestätigt. Das Gericht folgt damit der Auffassung, dass die Eigentumsverhältnisse an den Räumlichkeiten und den medizinischen Geräten für die Frage der Zulässigkeit ärztlicher freiberuflicher Tätigkeit unerheblich ist. Zugleich enthält die Entscheidung aber wichtige Hinweise, die im Rahmen der Vertragspraxis zu berücksichtigen sind. In Bezug auf die Laufzeitvereinbarung erschien dem Gericht ein Zeitraum von zwölf Jahren und neun Monaten nicht als unzulässige Einschränkung der Kündigungsmöglichkeit. Eine darüber hinausgehende Laufzeit ist jedoch als kritisch anzusehen. Daher empfiehlt sich bei der Vertragsgestaltung die prospektiv zu ermittelnde Amortisierung der Investitionskosten anzusetzen.

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