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Zur Anfechtungs­befugnis der (Verlängerung einer) Zweigpraxis­genehmigung

durch eine konkurrierende Dialysepraxis

Während in Vergangenheit die Dialyseversorgung im ambulanten Bereich von Unterversorgung geprägt war, herrscht heutzutage eine scharfe Konkurrenz, wie die zahlreichen aktuellen Urteile belegen. Diese Entwicklung lässt sich an zwei aktuellen Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG)1 nachvollziehen, denen ein ähnlich gelagerter Sachverhalt zu Grunde lag.

1. Voraussetzungen der Genehmigung einer Zweigpraxis

In Zeiten nicht ausreichender Dialyseversorgung erhielten Dialysepraxen auf Antrag einen Versorgungsauftrag für eine Nebenbetriebsstätte2, ohne dass sie einer speziellen Bedarfsprüfung unterzogen wurden oder in derselben Versorgungsregion der Hauptpraxis liegen musste.

Mit Inkrafttreten der Regelungen Bundesmantelvertrages für Ärzte (BMV-Ä) und seiner Anlage 9.1 (Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten) zum 1.7.2002 kann der Antrag auf Genehmigung einer Zweigpraxis3 oder ausgelagerten Praxisstätte4 nurmehr positiv beschieden werden, wenn die Voraussetzungen des Absatzes 1 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä erfüllt sind:

  1. „Die räumlichen Gegebenheiten in der Praxis reichen zur Durchführung der Hämodialyse für die zum Zeitpunkt der Antragstellung zu versorgenden Patienten nicht aus oder die wohnortnahe Versorgung der zum Zeitpunkt der Antragstellung mit Verfahren der Hämodialyse behandelten Patienten wird durch die projektierte Zweigpraxis oder ausgelagerte Praxisstätte verbessert.
  2. Die projektierte Zweigpraxis oder ausgelagerte Praxisstätte muss in der Versorgungsregion der bestehenden Dialysepraxis liegen. Die Genehmigung kann nur erteilt werden, wenn die projektierte Zweigpraxis oder ausgelagerte Betriebsstätte nicht gleichzeitig in der Versorgungsregion einer anderen Praxis liegt, es sei denn die Einrichtung der projektierten Zweigpraxis oder der ausgelagerten Betriebsstätte ist […] aus Gründen der Sicherstellung der Dialyseversorgung notwendig.
  3. Der Arzt muss angeben, welche Dialyseverfahren und in welchem Umfang diese durchgeführt werden sollen.“

Zur Bestimmung des Versorgungsbedarfes ist der „Arzt-Patienten-Schlüssel“ gem. § 5 Abs. 7 Lit. c) der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V heranzuziehen (Absatz 2 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä). Sofern diese Voraussetzungen gewahrt sind, erhält der Arzt eine zeitlich unbefristete Genehmigung für die Nebenbetriebsstätte.

Für Ärzte, die bereits vor dem Inkrafttreten dieser Regelungen Leistungen zur „Zentralisierten Heimdialyse“ in einer Zweigpraxis oder ausgelagerten Praxisstätte erbracht haben, erhalten nach Absatz 3 Satz 1 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä auf Antrag für ihre bestehende Nebenbetriebsstätte eine Genehmigung zur weiteren Durchführung von Versorgungsaufträgen mit Dialyse, wenn sie die Voraussetzungen nach Absatz 1 Lit. b) und c) erfüllen. Sofern sie die Anforderung nach Absatz 1 Lit. b) nicht erfüllen, wird gem. Satz 3 eine befristete Genehmigung für die Dauer von zehn Jahren ab dem Inkrafttreten des BMV-Ä erteilt. Die Genehmigung ist um weitere zehn Jahre zu verlängern, wenn ein Jahr vor Fristablauf festgestellt wird, dass die Zweigpraxis oder ausgelagerte Praxisstätte die wohnortnahe Versorgung unter Berücksichtigung der einzelnen Dialyseformen und -verfahren gewährleistet oder die Zweigpraxis bzw. ausgelagerte Praxisstätte nicht in der Versorgungsregion einer anderen Praxis liegt. Diese Sonderregelungen des Absatzes 3 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä dienen dem Vertrauensschutz der betroffenen Ärzte, indem sie weniger strenge Voraussetzungen für ihren Antrag auf Fortführung der Nebenbetriebsstätte vorsehen. Da sie jedoch in zeitlicher Hinsicht keinen grenzlosen Vertrauensschutz genießen und das Gesetz zugleich den berechtigten Interessen konkurrierender Dialysepraxen verpflichtet ist, ist ihre Genehmigung zunächst auf zehn Jahre befristet, sofern die Bedarfsprüfung nicht die Anforderungen des Absatzes 1 Lit. b) Stand hält.

2. Erforderlichkeit eines „Bedarfs“

Um den – vornehmlich wirtschaftlichen – Interessen von Ärzten konkurrierender Dialysepraxen ausreichend Rechnung zu tragen und um die Versorgungsqualität zu gewährleisten (Vermeidung eines Verdrängungswettbewerbs), enthält die Anlage 9.1. BMV-Ä zahlreiche bedarfsplanerischer Elemente. Dementsprechend erfordert die Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte einen Bedarf, d.h. sie muss aus Versorgungsgesichtspunkten erforderlich sein. Ausgangspunkt für die Beurteilung eines Bedarfs ist der in § 5 Abs. 7 Lit. c S. 5 BlutreinigungsV unter Qualitätssicherungsaspekten festgelegte „Arzt-Patienten-Schlüssel“. Die Frage der wirtschaftlichen Versorgungsstruktur wird sodann anhand der für die konkrete Praxis maßgeblichen Versorgungsregion und anhand des tatsächlichen Auslastungsgrades der in der Versorgungsregion bestehenden Praxen beantwortet.

Diese Form der Regulierung findet ihre Rechtfertigung in wichtigen Gründen des Allgemeinwohls. Die aus diesem Konzept der Regelungen zur Dialyseversorgung resultierenden örtlichen Beschränkungen für die Genehmigung weiterer Versorgungsaufträge in Versorgungsregionen, in denen (noch) keine hinreichende Auslastung der bestehenden Dialysepraxen gegeben ist, dienen der Sicherung der Versorgungsqualität sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung der nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten. Sie tragen – gerade im mit außergewöhnlich hohen Kosten verbundenen Bereich der Dialysebehandlung – zur finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung bei. Gefördert wird, insbesondere durch den Verbleib des Versorgungsauftrags in der Dialysepraxis, zudem die gemeinschaftliche Berufsausübung, die nicht nur als organisatorische Erleichterung, sondern vor allem aus Gründen der Versorgungsqualität erwünscht ist. Speziell bei der Versorgung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, die eine Dialysebehandlung in der Regel lebenslang mehrmals die Woche und über mehrere Stunden benötigen, kommt der Kontinuität und Wohnortnähe der Versorgung ein besonderer Stellenwert zu, da die Behandlung tief in die persönliche Lebensführung eingreift. Um eine flächendeckende und wohnortnahe Versorgung von Dialysepatienten sicherzustellen, hat der Normgeber ein Konzept entwickelt, in dem zum einen mit der Bildung von Versorgungsregionen eine räumliche Komponente berücksichtigt wurde. Zum anderen wurde mit dem Abstellen auf einen bestimmten Auslastungsgrad der in der Versorgungsregion tätigen Praxen eine für die Leistungserbringer wirtschaftliche Praxisführung gewährleistet. Dieser Bestandsschutz der bereits tätigen Praxen dient der Verhinderung eines Wettbewerbs, der zu Unwirtschaftlichkeiten in der Versorgung insgesamt und durch Verdrängung von Leistungserbringern zu einer unerwünschten räumlichen Konzentration oder zu Versorgungslücken führen kann. Die wirtschaftliche Sicherung bestehender Praxen liegt auch im Interesse des Patientenwohls, weil hierdurch verhindert werden soll, dass die Versorgung der Patienten mit Dialyseleistungen durch die Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz bestehender Praxen in Frage gestellt wird5.

3. Anfechtungsrecht konkurrierender Dialysepraxen

Die Interessen von Ärzten konkurrierender Dialysepraxen und damit implizit auch die Versorgungsqualität sind jedoch nur dann ausreichend geschützt, wenn ihnen darüber hinaus ausreichender Rechtsschutz gewährt wird. Daher erkennt die Rechtsprechung das Rechtsinstitut der sog. defensiven Konkurrentenklage an. Ihnen wird mithin das Recht zur Klage gegen diese für sie belastende, den anderen Arzt begünstigende Entscheidung eingeräumt. Da die deutsche Rechtsordnung allerdings keinen allgemeinen Gesetzesvollziehungsanspruch anerkennt, muss einschränkend gewährleistet sein, dass der konkurrierende Arzt in seinen qua Gesetz zugestandenen subjektiven Rechten durch die Genehmigungsentscheidung verletzt wird. Problematisch ist insoweit die Anfechtungs- bzw. Klagebefugnis. Der Dritte muss geltend machen können, auf Grund der Teilnahme des Konkurrenten an der vertragsärztlichen Versorgung in eigenen Rechten verletzt zu sein; eine bloß reflexartiger Schutz, der primär dem öffentlichen Interesse zu dienen bestimmt ist und nur als Nebenwirkung dem Dritten zu Gute kommt, genügt nicht. Sinn und Zweck dieses Erfordernisses ist die Abwehr von „Popularklagen“: Ein unbeteiligter Dritter, der selbst nicht betroffen ist, soll sich nicht zum Sachwalter fremder Interessen aufschwingen. Aus diesem Grund erfolgt die Prüfung einer solchen (defensiven) Konkurrentenklage zweistufig: Sie hat nur Erfolg, wenn der Kläger anfechtungsberechtigt ist und die Entscheidung der Behörde in der Sache (materiellrechtlich) zu Unrecht ergangen ist6.

Im Rahmen einer defensiven Konkurrentenklage kann nach höchstrichterlicher Rechtsprechung7 eine Anfechtungsberechtigung eines Arztes daher nur dann angenommen werden, wenn folgende Kriterien kumulativ erfüllt sind:

  1. Kläger und Konkurrent müssen im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, infolgedessen ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegt.
  2. Dem Konkurrenten wird die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt.
  3. Der dem Konkurrenten eingeräumte Status ist gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig. Ein derartiges Vorrang-Nachrang-Verhältnis besteht, wenn die Einräumung des Status‘ an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird8. Die Bedarfsprüfung vermittelt Drittschutz für diejenigen, die bei der Ermittlung des Bedarfs zu berücksichtigen sind9.

Sind diese Voraussetzungen hingegen nicht erfüllt, fehlt es – auch bei willkürlichen Entscheidungen der zuständigen Gremien10 – an der Anfechtungsberechtigung. Eine Klage würde mangels Zulässigkeit scheitern.

a) Bei Genehmigung einer Zweigpraxis

Grundsätzlich verneint die Judikatur11 die Anfechtungsberechtigung bei der Genehmigung einer Zweigpraxis (§ 24 Abs. 3 Ärzte-ZV), da sie keinen statusähnlichen Charakter vermittelt (Kriterium 2). Vielmehr verfügt der betreffende Arzt bereits über einen – durch die Zulassung an seinem Vertragsarztsitz vermittelten – Status, sodass ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung bereits grundsätzlich eröffnet ist. Eine Zweigpraxisgenehmigung führe außerdem zu keiner rechtlichen Erweiterung des Kreises der Patienten, die ein Vertragsarzt behandeln darf.

Diese Rechtsprechung ist nach Meinung des BSG12 jedoch nicht auf die Genehmigung der Durchführung von Dialyseleistungen in einer Zweigpraxis übertragbar. Zwar ist die Zweigpraxisgenehmigung für Dialyseleistungen nach § 4 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä i.V.m. Anhang 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä – ebenso wie die Zweigpraxisgenehmigung nach § 24 Ärzte-ZV – untrennbar und akzessorisch mit der Zulassung verbunden, sodass mit ihrer Erteilung kein Status und auch keine Rechtsposition verliehen wird. Jedoch ist die Dialysezweigpraxis geeignet, die in diesem Versorgungsbereich ausnahmsweise geschützte Wettbewerbssituation des bereits in der Dialyse tätigen Arztes zu beeinträchtigen. Die spezielle Bedarfsprüfung des § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä sichert dem Leistungserbringer, der sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt spezialisierter Leistungen bewegt und erhebliche Investitionen tätigt, auch Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang. Diese Sicherheit darf durch eine Zweigpraxisgenehmigung nicht in Frage gestellt werden. Für den bereits tätigen Arzt kann die Zweigpraxis in seiner Versorgungsregion aber ebensolche Auswirkungen auf seine Wettbewerbsposition haben wie eine Neuzulassung.

Dass eine ähnliche Wettbewerbssituation entstehen kann wie bei der Erteilung eines Versorgungsauftrags, wird darin deutlich, dass nach Absatz 1 Lit. b Satz 2 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä die Genehmigung nur erteilt werden kann, wenn die projektierte Zweigpraxis oder ausgelagerte Betriebsstätte, die in der Versorgungsregion der bestehenden Dialysepraxis liegen muss, nicht gleichzeitig in der Versorgungsregion einer anderen Praxis liegt, es sei denn, die Einrichtung der projektierten Zweigpraxis oder der ausgelagerten Betriebsstätte ist aus Gründen der Sicherstellung der Dialyseversorgung notwendig. Diese Formulierung knüpft an § 6 Abs. 1 S. 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä an, wonach im Rahmen der Erteilung von Versorgungsaufträgen eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis als dauerhaft gesichert gilt, wenn sich die Versorgungsregionen der bestehenden und der projektierten Praxis nicht schneiden. Eine Überschneidung der Versorgungsregionen soll erkennbar mit Blick auf eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur nicht nur vermieden werden, wenn es um die Erteilung eines Versorgungsauftrags geht, sondern auch dann, wenn ein solcher Auftrag bereits erteilt ist und die Durchführung in einer Zweigpraxis erfolgen soll. Damit wird verhindert, dass mittels einer Zweigpraxis Patienten von einer Praxis abgezogen werden, die bisher die Versorgung in der Region sicherstellt, und die möglicherweise ohne diese Patienten in ihrem Bestand gefährdet ist. Ein Verdrängungswettbewerb mittels der Errichtung von Zweigpraxen ist ebenso wenig im Interesse einer stabilen Versorgung wie der Verdrängungswettbewerb unter den (Haupt-)Praxen.

Eine Zweigpraxis nach Anhang 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä ist nach Ansicht des BSG13 schließlich auch nachrangig gegenüber der bereits in der Versorgungsregion bestehenden Dialysepraxis (Kriterium 3). Maßstab für die Frage des Nachrangs sei, ob der konkurrierende Status nur bei Vorliegen eines noch bestehenden Versorgungsbedarfs erteilt werde und die Erteilung somit im allgemeinen Interesse an einer ordnungsgemäßen und lückenlosen Versorgung erfolge. An diesem Erfordernis fehlt es jedoch bei der Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung, da sie nicht zwingend das Bestehen einer ausgleichsbedürftigen Versorgungslücke, sondern lediglich eine „Verbesserung“ der Versorgung voraussetzt.

Die normative Ausgangslage ist bei der Genehmigung einer Dialysezweigpraxis allerdings wiederum eine andere, da die Anforderungen für die Genehmigung einer Zweigpraxis für Dialyseleistungen über die allgemeinen Anforderungen des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV hinausgehen. Die Genehmigung kann nach Absatz 1 Lit. b Satz 2 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä nur erteilt werden, wenn die projektierte Zweigpraxis nicht gleichzeitig in der Versorgungsregion einer anderen Praxis liegt, es sei denn, die Einrichtung der projektierten Zweigpraxis ist aus Gründen der Sicherstellung der Dialyseversorgung notwendig. Mit der Anknüpfung an die Prüfung der Voraussetzungen für eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur i.S.d. § 4 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä nach § 6 der Anlage 9.1 BMV-Ä wird ein Vorrang der bestehenden Dialysepraxis begründet.

Diese spezielle, am Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden Dialysepraxen (Versorgungsregion) durch eine Arzt-Patienten-Relation ausgerichtete Bedarfsprüfung dienen zwar in erster Linie der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen, daneben schützen sie aber auch die bereits in diesem Bereich tätigen Leistungserbringer, indem der in § 6 der Anlage 9.1 BMV-Ä festgelegte Auslastungsgrad eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gewährleisten soll.

b) Bei Verlängerung einer Zweigpraxisgenehmigung

Nach Absatz 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä kann eine ursprünglich auf zehn Jahre befristete Zweigpraxisgenehmigung um weitere zehn Jahre auf zwei Wegen verlängert werden. Wenn die Zweigpraxis nicht in der Versorgungsregion einer anderen Praxis liegt, hat die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Genehmigung ohne weitere Prüfung zu verlängern. Befindet sich die Zweigpraxis jedoch in der Versorgungsregion einer anderen Praxis, besteht der Anspruch auf Verlängerung nur, „wenn ein Jahr vor Fristablauf festgestellt wird, dass die Zweigpraxis die wohnortnahe Versorgung gewährleistet“.

Diese zweite Variante lag den beiden Entscheidungen zu Grunde, über die das BSG14 kürzlich zu befinden hatte. Zwischen den Parteien stand jeweils in Streit, ob die KV bei der Prüfung, eine derartige Verlängerung auszusprechen, eine Drittschutz gewährende Bedarfsprüfung vorzunehmen hat. Sowohl das Bayerische Landessozialgericht15 als auch das Landessozialgericht für das Saarland16 wiesen in der Berufungsinstanz die jeweiligen Klagen ab, da es an der Anfechtungsbefugnis fehle. Vor der zweiten Verlängerung der Genehmigung einer schon bestehenden Zweigpraxis finde eine Bedarfsprüfung nicht statt bzw. es werde keine neue Leistungserbringungsmöglichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung erschlossen, sondern die bereits bestehende Leistungserbringungsmöglichkeit werden lediglich verlängert. Wer schon – auch mit einer Nebenbetriebsstätte – an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme, dränge „nicht in den Markt“, sondern befinde sich bereits dort. Infolgedessen fehle es an einer drittschützenden Wirkung. ob sie die Verlängerung aus Bestandsschutzgründen ohne Bedarfsprüfung auszusprechen hat.

Dieser Sichtweise schloss sich das BSG in der Revisionsinstanz nicht an und hob beide Urteile auf. Vielmehr hat Absatz 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä nach Ansicht des erkennenden Senates (auch) die Belange der konkurrierenden Dialysepraxen aus der jeweiligen Versorgungsregion im Blick und vermittelt insoweit drittschützenden Charakter. Obgleich die KV den Ärzten mit der Verlängerung der Zweigpraxisgenehmigung kein neuer Status verliehen, sondern nur (erneut) eine Genehmigung für eine Zweigpraxis erteilt hat, ist eine Anfechtungsberechtigung nicht ausgeschlossen. Er sieht sowohl das 1. als auch das 2. Kriterium der Anfechtungsberechtigung als erfüllt an, da beide Praxen identische Leistungen an und demzufolge um dieselben Patienten konkurrierten. Außerdem begründe die Verlängerung der Zweigpraxisgenehmigung eine statusähnliche Position:

„Der Senat hat bereits entschieden, dass sowohl die Erteilung von Dialyseversorgungsaufträgen in der Versorgungsregion einer anderen Praxis (§ 6 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä) wie die Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung dort (§ 4 Abs. 3 i.V.m. Absatz 1 des Anhangs 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä) im Hinblick auf die Besonderheiten der Versorgungsplanung bei Dialyseleistungen statusähnlichen Charakter haben und dem Begünstigten nicht nur einen weiteren Leistungsbereich eröffnen. Insoweit gilt etwas anderes als für die Genehmigung einer Zweigpraxis nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV, die unabhängig von bedarfsplanerischen Erwägungen erteilt wird. Auch die Verlängerung einer bereits erteilten und genutzten Zweigpraxisgenehmigung für Dialysen hat in diesem Sinne statusähnlichen Charakter; unter diesem Aspekt gelten dieselben Grundsätze wie bei der Anfechtung von Ermächtigungsentscheidungen (§ 116 SGB V) der Zulassungsgremien. Ob die erstmalige Erteilung einer Ermächtigung oder deren weitere Verlängerung durch einen konkurrierenden Vertragsarzt angegriffen wird, ist für die Anfechtungsberechtigung selbst ohne Bedeutung.“

Weiterhin sah das Gericht auch das 3. Kriterium im Ergebnis als erfüllt an, da der drittschützende Charakter des Absatzes 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 zur Anlage 9.1 BMV-Ä aus dessen Wortlaut sowie dem systematischen Verhältnis der beiden Entscheidungsvarianten je nachdem, ob die Zweigpraxis in der Versorgungsregion einer anderen (Haupt-)Praxis liegt, folge. Wenn die Entscheidung der KV über eine weitere Verlängerung der Genehmigung um zehn Jahre (auch) von diesem Umstand abhängt, müsse das Angebot und die Auslastung der in der Versorgungsregion gelegenen Hauptpraxis Bedeutung für die Prüfung der KV haben. Als Begründung führt das BSG aus:

„Schließlich stellt Absatz 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 zur Anlage 9.1 BMV-Ä darauf ab, ob ,die Zweigpraxis die wohnortnahe Versorgung gewährleistet‘. Die Bezugnahme auf die ,Gewährleistung‘ hat nicht nur empirisch-tatsächlichen, sondern auch normativwertenden Charakter und enthält einen Bezug zur Sicherstellung der Versorgung. Dass lässt beispielhaft § 6 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä erkennen. Danach ist ein Versorgungsauftrag in der Versorgungsregion einer anderen Praxis zu genehmigen, wenn ,Gründe der Sicherstellung‘ das ,erfordern‘. Das ist der Fall, wenn ,die wohnortnahe Versorgung gewährleistet werden muss‘. Ähnlich wie die Beurteilung eines Sicherstellungsbedarfs für zusätzliche Zweigpraxen nach § 4 Abs. 3 Anlage 9.1 i.V.m. Absatz 1 Lit. b Satz 2 des Anhangs 9.1.5 zur Anlage 9.1 BMV-Ä, die sich in der Versorgungsregion einer anderen Dialysepraxis befinden, erfordert auch die Beurteilung der ,Gewährleistung‘ einer wohnortnahen Versorgung nach Absatz 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 zur Anlage 9.1 BMV-Ä eine Beurteilung der Versorgungssituation in der betroffenen Region.“

Allerdings sind die Anforderungen an die Feststellung der „Gewährleistung“ niedriger als an die Bejahung der „Notwendigkeit“ einer Zweigpraxis für Dialyse. Ein reales Versorgungsdefizit, wie es Voraussetzung für die erstmalige Genehmigung einer Zweigpraxis ist, muss bei der Verlängerung einer schon erteilten Genehmigung nicht festgestellt werden, da es anderenfalls der Sonderregelung in Absatz 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 zur Anlage 9.1 BMV-Ä für Zweigpraxen, deren Bedarf nie geprüft worden war, nicht bedurft hätte. Die Beurteilung der „Gewährleistung“ der wohnortnahen Versorgung ermöglicht der KV vielmehr eine umfassende Berücksichtigung aller relevanten Umstände, also etwa der Situation der (Haupt-)Praxen in der jeweiligen Versorgungsregion und deren Auslastung, den Patientenzahlen in der betroffenen Zweigstelle, der Erreichbarkeit der einzelnen Standorte und auch der Verkehrsverhältnisse.

Die Entscheidung der KV nach Absatz 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 zur Anlage 9.1 BMV-Ä ist – anders als diejenige nach Absatz 1 Lit. b Satz 2 – nicht in dem Sinne vorgeprägt, dass eine Genehmigung nicht in Betracht kommt, wenn die Umstände eine eindeutige Bejahung eines Versorgungsdefizites nicht zulassen. Die KV kann in die maßgebliche Abwägung auch zukunftsbezogene Überlegungen einbeziehen, also etwa die kontinuierliche wirtschaftliche Auslastung der Standorte. Ebenso ist eine Abwägung zwischen den Interessen der Hauptpraxen in der jeweiligen Versorgungsregion an einer stabilen wirtschaftlichen Auslastung und den Interessen der Versicherten an Versorgungsangeboten möglichst nahe an ihrem Wohnumfeld geboten. Da im Rahmen dieser Abwägung auch die Belange der Praxen in der Region, für deren Versorgung sie nach § 6 Abs. 1 S. 1 Anlage 9.1 BMV-Ä vorrangig verantwortlich und zuständig sind, einbezogen werden müssen, entfaltet die Regelung in Absatz 3 Satz 3 des Anhangs 9.1.5 zur Anlage 9.1 BMV-Ä insoweit auch drittschützende Wirkung.

4. Exkurs: Ausschluss von Ansprüchen nach UWG und BGB

In einer weiteren Entscheidung vom selben Tag urteilte das BSG17, dass wettbewerbsrechtliche Vorschriften, insbesondere Unterlassungs-, Auskunfts- und Schadenersatzansprüche nach dem Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) sowie dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) bei Konkurrenzstreitigkeiten zwischen Vertragsärzten gesperrt sind. Hintergrund ist § 69 Abs. 1 SGB V, wonach insbesondere Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den ärztlichen Leistungserbringern und ihren Verbänden abschließend durch das 4. Kapitel des SGB V sowie durch die §§ 63, 64 SGB V geregelt sind. Denn § 69 Abs. 1 SGB V bezieht sich, soweit es um Handlungen in Erfüllung des öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag nach dem SGB V geht, auch auf die Beziehungen der Leistungserbringer untereinander – mit der Folge, dass der Rechtsschutz nach dem UWG und dem BGB im Rahmen einer Konkurrentenklage ausgeschlossen ist.

Der Senat führt in seinen Entscheidungsgründen weiter aus, dass wettbewerbsrechtliche Ansprüche unter vertragsärztlichen Leistungserbringern auch dann nicht zur Verfügung stünden, um unterlassenen oder erfolglos geltend gemachten Primär- bzw. einstweiligen Rechtsschutz im Rahmen einer Konkurrentenklage zu kompensieren, weil den maßgeblichen Normen beispielsweise keine drittschützende Wirkung zukommt. Unterlassungs- und Schadensersatzansprüche der Leistungserbringer untereinander kämen daher allenfalls in ganz besonders gelagerten Fällen in Betracht, in denen es aus systematischen Gründen und verfassungsrechtlich zu fordernden primären Rechtsschutzmöglichkeiten fehlt.

5. Fazit und Ausblick

Die vorliegenden Entscheidungen des BSG bewegen sich allesamt im Spannungsfeld seiner Rechtsprechung zu Drittanfechtungsklagen vertragsärztlicher Konkurrenten. Von atypischen Fällen abgesehen, ist Rechtsschutz allein mit den Mitteln des Vertragsarztrechts und des allgemeinen Prozessrechts zu suchen. Zugleich hat das Gericht seine Rechtsprechung zur sog. defensiven Konkurrentenklage fortgeführt und nunmehr auch auf Fallkonstellationen der Verlängerung einer Zweigpraxisgenehmigung erstreckt. Angesichts zunehmender Konkurrenzsituationen im Bereich der Dialyseversorgung tragen diese Entscheidungen zu einer weitergehenden Rechtssicherheit bei.

Literatur:

  1. BSG, Urt. v. 15.3.2016, Az.: B 6 KA 22/16 R, MedR 2017, 990 sowie Urt. v. 15.3.2016, Az.: B 6 KA 30/16 R.
  2. D.h. Zweigpraxis oder ausgelagerte Praxisstätte.
  3. Die Zweigpraxis wird definiert als der weitere Tätigkeitsort außerhalb der Arztpraxis bzw. der Betriebsstätte des MVZ, mithin außerhalb des Vertragsarztsitzes, vgl. § 1a Nr. 19 BMV-Ä.
  4. Die ausgelagerte Praxisstätte wird definiert als weiterer Tätigkeitsort in räumlicher Näher zum Vertragsarztsitz, vgl. § 1a Nr. 20 BMV-Ä.
  5. Vgl. BSG, Urt. v. 17.8.2011, Az.: B 6 KA 27/10 R, MedR 2012, 479 (480 f.).
  6. BSG, Urt. v. 17.10.2012, Az.: B 6 KA 44/11 R, MedR 2013, 611 (613).
  7. St. Rspr., vgl. BSG, Urt. v. 7.2.2007, Az.: B 6 KA 8/06 R, NZS 2008, 105 (107); BSG, Urt. v. 28.10.2015, Az.: B 6 KA 43/14 R, MedR 2016, 542 (544 f.).
  8. BSG, Urt. v. 17.8.2011, Az.: B 6 KA 27/10 R, MedR 2012, 479; BSG, Urt. v. 11.2.2015, Az.: B 6 KA 7/14 R, MedR 2015, 899.
  9. BSG, Urt. v. 17.10.2012, Az.: B 6 KA 41/11 R, GesR 2013, 301.
  10. BSG, Urt. v. 7.2.2007, Az.: B 6 KA 8/06 R, NZS 2008, 105 (109).
  11. BSG, Urt. v. 28.10.2009, B 6 KA 42/08 R, MedR 2010, 511 (513 f.).
  12. BSG, Urt. v. 11.2.2015, Az.: B 6 KA 7/14 R, MedR 2015, 899 (902 f.).
  13. BSG, Urt. v. 11.2.2015, Az.: B 6 KA 7/14 R, MedR 2015, 899 (903).
  14. BSG, Urt. v. 15.3.2016, Az.: B 6 KA 22/16 R, MedR 2017, 990 sowie Urt. v. 15.3.2016, Az.: B 6 KA 30/16 R.
  15. Bay. LSG, Urt. v. 21.10.2015, Az.: L 12 KA 108/14.
  16. LSG Saarland, Urt. v. 30.8.2016, Az.: L 3 KA 9/14.
  17. BSG, Urt. v. 15.3.2017, Az.: B 6 KA 35/16 R, ZMGR 2017, 327.
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