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Wenn für die Dialyse nicht bezahlt wird

Kein Vergütungs­an­spruch des Kranken­haus­trägers

Die Frage der Abrechnungsfähigkeit sogenannter interkurrenter Erkrankungen durch einen Krankenhausträger, d.h. Erkrankungen, die zwar nicht Anlass für die Krankenhausaufnahme waren, aber gleichwohl während des Krankenhausaufenthalts behandlungsbedürftig sind, bereitet erhebliche Schwierigkeiten. Diese Problematik stellte sich in der Praxis insbesondere bei der Erbringung von Dialyseleistungen.

Geldscheine liegen untem Stethoskop

© Filmfoto | Dreamstime.com

Erforderlich ist insoweit die Qualifizierung als „allgemeine Krankenhausleistung“ i.S.d. § 2 Abs. 2 S. 1 KHEntgG. Nach dieser Norm sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören nach Satz 2 Ziffer 2 dazu auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs im stationären Sektor

Der Vergütungsanspruch eines nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (Hochschulklinik, Plankrankenhaus oder Krankenhaus mit Versorgungsvertrag) für stationäre Behandlungen findet seine Rechtsgrundlage in § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 7 S. 1 Nr. 1 sowie 9 KHEntgG und § 17b Abs. 1 S. 10 KHG. Demgemäß werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG wird die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem „Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V“ (OPS) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S. 2 SGB V). In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird.

Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf Basis eines „Entscheidungsbaums“ wird anhand verschiedener Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt. In diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS eine bestimmte DRG angesteuert.

Entscheidung des Bundessozialgerichts

In einer aktuellen Entscheidung hatte sich nunmehr das Bundessozialgericht (BSG)1 mit der Frage der Abrechnungsfähigkeit von Dialyseleistungen zu befassen. Zwischen den Beteiligten stand in Streit, ob der klagende Krankenhausträger gegen die beklagte Krankenkasse einen derartigen Vergütungsanspruch erworben hat. Das Krankenhaus behandelte einen gesetzlich Versicherten vollstationär wegen einer instabilen Angina Pectoris (ICD-10 I20.0). Während der stationären Behandlung wurde der auch an chronischer Nierenkrankheit (Stadium 5; ICD-10 N18.5) leidende Versicherte insgesamt elfmal in einem in den Räumlichkeiten des Krankenhauses angesiedelten Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) vertragsärztlich dialysiert. Für diese Leistung hatte der Krankenhausträger die DRG F49A (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als zwei Belegungstage, mit äußerst schweren CC, mit komplexem Eingriff) unter der Kodierung der OPS-Ziff. 8-854.2 (Hämodialyse, intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation) abgerechnet. Hingegen hatte die Krankenkasse den Differenzbetrag zu der geringer vergüteten DRG F49B (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als zwei Belegungstage, mit äußerst schweren CC, ohne komplexen Eingriff), die sich ohne Kodierung der streitigen OPS-Ziffer ergibt, nicht ausgeglichen.

Sowohl das Sozialgericht Speyer als auch das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in der Berufungsinstanz wiesen die auf Zahlung des Differenzbetrags in Höhe von 1752,93 Euro gerichtete Klage ab, da der Krankenhausträger OPS 8-854.2, welcher die DRG F49A ansteuert, nicht kodieren darf. In der Revisionsinstanz bestätigte das BSG die vorangegangenen Entscheidungen und wies die Revision als unbegründet zurück.

Dialyse ist (grundsätzlich) keine „allgemeine Krankenhausleistung“

Der Anspruch auf die höher bewertete DRG F49A setzt voraus, dass neben der Hauptdiagnose ICD-10 I20.0, den Nebendiagnosen (u. a. ICD-10 N18.5) und den sonstigen Prozeduren auch die OPS-Ziff. 8.854.2 zu kodieren ist. Die Kodierung der OPS-Ziff. 8.854.2 setzt ihrerseits die Zuordnung der Hämodialyse zu den „allgemeinen Krankenhausleistungen“ voraus. An dieser Voraussetzung fehlte es jedoch im vorliegenden Fall, da die durchgeführten Hämodialysen nicht zu den abrechnungsfähigen „allgemeinen Krankenhausleistungen“ (§ 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG) zählen und daher nicht als Bestandteil des Behandlungsfalls abgerechnet werden dürfen.

Gemäß § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG sind während der stationären Behandlung krankenhausunabhängig selbstständig ambulant zu erbringende ärztliche Dialyseleistungen von der Abrechnungsfähigkeit als Krankenhausleistung ausgeschlossen. Die Norm lässt es in diesem ausdrücklich geregelten Ausnahmefall zu, dass neben der vollstationären Krankenhausbehandlung bezüglich der Dialyse vertragsärztliche Behandlung erfolgt.

Voraussetzungen des Ausnahmetatbestands sind mithin, dass

  • es sich um eine Dialyse handelt, welche der Fortführung einer entsprechenden Behandlung dient,
  • das Krankenhaus über keine eigene Dialyseeinrichtung verfügt und
  • ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht.

Diese Anforderungen waren nach Ansicht des BSG kumulativ erfüllt. Das MVZ führte als ambulanter vertragsärztlicher Leistungserbringer während der stationären Behandlung des Versicherten eine vor Krankenhausaufnahme begonnene Dialysebehandlung fort. Zudem verfügte das betreffende Krankenhaus über keine eigene Dialyseeinrichtung. Es bestand schließlich auch kein Zusammenhang der Dialyse des Versicherten „mit dem Grund der Krankenhausbehandlung“.

Ein solcher Zusammenhang liegt nur vor, wenn „die Dialysebehandlung aus allein medizinischen Gründen, insbesondere zur Risikominimierung, der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedarf. Hierzu genügt es nicht, dass der Patient wegen einer die Krankenhausaufnahme bedingenden Erkrankung das Krankenhaus nicht verlassen darf, wenn die Dialyse selbst unter ambulanten Bedingungen erbracht werden kann.“

Gesetzgeberische Intention dieser Regelung ist u. a. eine finanzielle Entlastung der behandelnden Krankenhäuser, ohne Strukturprobleme zu erzeugen. Insoweit weicht das BSG ohne nähere Erläuterung von der Rechtsprechung der beiden Vorinstanzen ab, die im vorliegenden Fall aber zu demselben Ergebnis gelangten. Der Begriff des „Zusammenhangs“ setzt demnach nicht voraus, dass die Dialyse bzw. die zur Dialysepflichtigkeit führende Erkrankung die stationäre Krankenhausbehandlung unmittelbar (mit-) veranlasst hat. Ein Kausalzusammenhang zwischen beiden Erkrankungen bzw. der Dialyse einerseits und dem Grund der Krankenhausbehandlung andererseits ist mithin nicht erforderlich. Abzustellen ist bei der Beurteilung des „Zusammenhangs“ vielmehr auf die medizinische Vertretbarkeit der ambulanten Behandlung.

Diesem Ergebnis steht auch nicht P001f der Deutschen Kodierrichtlinie2 (DKR) entgegen. Nach dieser Regelung sind alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden, zu kodieren. Der Wortlaut der Regelung lässt zwar denkmöglich eine Auslegung dahingehend zu, die vom MVZ während des stationären Aufenthalts des Versicherten erbrachte Dialyse in die Kodierung einzubeziehen. Dem steht aber die Auslegung des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG entgegen. Als gesetzes-hierarchisch ranghöhere Norm geht sie den Bestimmungen der Deutschen Kodierrichtlinie (lediglich eine Richtlinie und damit eine sogenannte untergesetzliche Norm) vor, infolgedessen P001f DKR im konkreten Fall nicht anwendbar ist.

Dieses Ergebnis steht nicht zuletzt auch im Einklang mit dem verfassungsrechtlich verbürgten allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG). Die Frage nach der Verfassungsgemäßheit beruht auf der unterschiedlichen gesetzlichen Regelung von Dialysefremdleistungen und Belegarztleistungen. Während Dialysefremdleistungen nicht zu kodieren sind, dürfen Krankenhäuser Belegarztleistungen abrechnen, obgleich diese ebenfalls nicht zum Kreis der „allgemeinen Krankenhausleistungen“ zählen (§ 2 Abs. 1 S. 2 KHEntgG). Der allgemeine Gleichheitssatz ist jedoch nur dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können. Wegen der grundlegenden Unterschiede zwischen Fremddialyse- und Belegarztvergütung (vgl. § 18 Abs. 2 und 3 KHEntgG) fehlt es aber bereits an der Vergleichbarkeit der beiden Gruppen, so dass eine Verletzung des Art. 3 Abs. 1 GG ausgeschlossen ist.

Auswirkungen auf die Praxis

Da das BSG bei der Bestimmung des „Zusammenhangs“ gem. § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG nicht auf einen Kausalzusammenhang abstellt, ist für die Abrechenbarkeit einer Dialyse durch den Krankenhausträger entscheidend, ob es sich um eine bloße Fortsetzung einer bereits ambulant durchgeführten Dialysebehandlung handelt, die grundsätzlich auch weiterhin ambulant durchgeführt werden könnte, oder ob die Dialyse nach medizinischen Gesichtspunkten – etwa zur Risikominimierung – einer stationären Behandlung bedarf. Anderenfalls bleibt die ambulant durchführbare Dialyse eine vertragsärztliche Leistung, die neben der Krankenhausbehandlung zu vergüten ist.

Insoweit sorgt das Urteil des BSG nunmehr für Rechtssicherheit; Probleme verbleiben aber bei sich medizinisch überschneidenden Indikationen.

Anfuehrungszeichen

Die Dialyse selbst muss der stationären Leistungserbringung bedürfen.

Prof. Dr. Peter Wigge

 

Literatur:

  1. BSG, Urt. v. 19.4.2016, Az.: B 1 KR 34/15 R.
  2. Die Deutschen Kodierrichtlinien legen fest, wie Diagnosen und Operationen – auch diagnostische Prozeduren – bei stationär behandelten Patienten zu erfassen sind.

 

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