Anzeige

Apherese

Anzeige

Weltweit einmalig

Das Deutsche Lipo­protein­apherese-Register: eine Zwischen­bilanz

Seit 2012 besteht das bundesweite Deutsche Lipoproteinapherese-Register (DLAR), die Laufzeit ist vorerst bis 2019 vorgesehen. Wir sprachen mit dem Nephrologen und Mitbegründer des Registers, Privatdozent Dr. Schettler aus Göttingen, über den langen Atem und die vielen Mitstreiter*, die es zur Schaffung eines solchen Registers braucht, aber auch über die Erfolge und die Zukunft des Registers.

PD Dr. med. Volker J. J. Schettler, Göttingen

SDD: Herr Dr. Schettler, Sie haben das Lipoproteinapherese-Register im Jahr 2012 mitbegründet. Was war der Anlass für die Schaffung eines solchen Registers?

V. S.: Historisch betrachtet konstituierte sich seit 2000 eine Arbeitsgruppe Apherese (AG Apherese), bestehend aus Labormedizinern, Kardiologen, Gastroenterologen, Angiologen, Endokrinologen, Nephrologen und Lipidologen mit dem Ziel, ein Apherese-Register bundesweit aufzubauen. Es handelt sich hierbei um eine interdisziplinäre Gruppe, deren Mitglieder sich alle aus verschiedenen klinischen und wissenschaftlichen Blickwinkeln mit dem Thema „Fettstoffwechselstörungen und deren Behandlung“ beschäftigen. Die AG Apherese ist beiden nephrologischen Fachgesellschaften untergeordnet: dem Verband Deutscher Nierenzentren (DN e.V.) und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN). Genau genommen ging es der AG Apherese um den Aufbau eines sogenannten Qualitätsregisters für Apheresebehandlungen. Die Behandlungsmethode Lipoproteinapherese (LA) wurde in diesen Jahren noch kritisch gesehen, da eine Evidenz, dass das LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a) [Lp(a)] jeweils ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor sei, noch fehlte. Die Fragen, die sich die AG Apherese stellte, waren unter anderem: Wie viele Patienten werden bundesweit behandelt, wie effektiv, wie häufig treten unter der Behandlung neue kardiovaskuläre Ereignisse auf, wie viele Patienten leiden unter einer isolierten Lp(a)-Erhöhung und müssen mit der LA behandelt werden? Wir haben es geschafft, im Jahr 2008 alle notwendigen Parameter für dieses Register wissenschaftlich festzulegen. Die Stiftung für Nephrologie als Träger hat das stiftungseigene Wissenschaftliche Institut für Nephrologie (WiNe) als Betreiber des Deutschen Lipoproteinapherese-Registers (DLAR) beauftragt. Dem WiNe steht beratend und prüfend ein wissenschaftlicher, interdisziplinär zusammengesetzter Beirat zur Seite, der sich aus den Reihen der AG Apherese im Dezember 2011 konstituiert hat. Das DLAR ist dann im April 2012, wie Sie bereits erwähnten, bundesweit gestartet.

SDD: Was ist das Besondere an dem deutschen Apherese-Register?

V. S.: Es ist weltweit das einzige Register auf dem Gebiet der Apherese, welches nicht nur die Behandlungsdaten und die Behandlungsqualität erfasst, sondern auch kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Schlaganfälle, Herzinfarkte) vor Einleitung und während des Zeitraums der Apheresebehandlungen dokumentiert und auswertet. Weiterhin werden die Ursachen für die Beendigung von Apheresebehandlungen miterfasst und beurteilt. Seit kurzem sind neue, sehr stark LDL-Cholesterin senkende Medikamente, die sog. Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9)-Inhibitoren, auf dem Markt, deren Auswirkung auf die Fortsetzung oder Behandlungsintervallverlängerung der Lipoproteinapherese mit untersucht werden. Das DLAR beruht auf einer internetbasierten Technik mit geringem Eingabeaufwand. Zu betonen ist, dass keine Kosten für Register-Teilnehmer entstehen. Gesundheitspolitisch wurde der Aufbau dieses DLAR in einer nichtöffentlichen Sitzung seitens des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) empfohlen und ist aus Sicht der AG Apherese sowie der nephrologischen Fachgesellschaften auch medizinisch sinnvoll.
Wir hatten vor kurzem ein internationales Aphereseregisertreffen der World Apheresis Association (WAA) in Paris. Dort wurde von den teilnehmenden US-Amerikanern und Kanadiern betont, dass dieses Register unbedingt weiter erhalten werden müsse, da beide Länder bei ihren Patienten nicht über diese detaillierten Informationen verfügten. Aktuell haben wir in diesem Register weit mehr als 21.000 Behandlungen und mehr als 1.500 Patienten von 75 universitären und nicht-universitären Kliniken sowie niedergelassenen Apheresezentren erfasst – auch das ist bislang weltweit einmalig.

SDD: Was sind die Gründe dafür, dass es in anderen Ländern keine vergleichbaren Lipoproteinapherese-Register gibt?

V. S.: In anderen europäischen Ländern sowie den beiden nordamerikanischen Ländern (USA und Kanada) gibt es zwar ebenfalls Aphereseregister, die sich auf weitere verschiedene Erkrankungen, aber auch Behandlungsverfahren wie z.B. Plasmaphereseverfahren erstrecken. Diese Registerdaten erfassen aber viele Parameter nicht in dem krankheitsspezifischen Detail und der Regelmäßigkeit. Als weitere europäische Länder, die Lipoproteinaphereseverfahren in bedeutender Anzahl anbieten, sind vor allem Italien, Frankreich, Schweden und Großbritannien neben Deutschland zu nennen. Anzumerken ist, dass sich aufgrund der niedrigen Lipoproteinbehandlungen in den genannten Ländern auch der persönliche und politische Aufwand jeweils für ein speziell landesübergreifendes Register bisher nicht gelohnt hatte. Die World Apheresis Association (WAA), eine weltweit umfassende Organisation für alle Apheresetherapien, bietet ebenfalls für alle Länder ein Aphereseregister an, in das vorwiegend Apheresebehandlungsarten bei bestimmten Erkrankungen erfasst und dokumentiert werden. Ein patientenspezifischer Verlauf wird in dem Detail nicht erfasst. Auf dem bereits erwähnten WAA-Treffen in Paris wurde beschlossen, dass zunächst auf europäischer Ebene ein Lipoproteinaphereseregister aufgebaut werden sollte. Der Hauptgrund für den geringen Verbreitungsgrad dieses extrakorporalen Therapieverfahrens sind aber leider auch die hohen Behandlungskosten, die den Dialysebehandlungskosten pro Jahr näherungsweise entsprechen.

SDD: Geplant ist eine Laufzeit bis Ende 2019, also noch gute zwei Jahre. Können Ärzte jetzt noch einsteigen?

V. S.: Natürlich, ein Einstieg ist jederzeit möglich, jedes neue Apheresezentrum ist herzlich willkommen. Je mehr Daten wir in unserem DLAR haben, umso mehr begründen wir diese Methode als ein wichtiges therapeutisches Verfahren in der Behandlung der extremen oder schweren Ausprägung von Fettstoffwechselstörungen. Nach den Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) werden etwa 3.100 Apheresepatienten bundesweit behandelt (Stand 2016). Unser DLAR erfasst damit knapp 50 Prozent aller Patienten, die unter chronischer Lipoproteinapheresebehandlung stehen. Für uns wäre ein Datenanteil von mehr als 75 Prozent wünschenswert. Wir wissen aber durch viele Gespräche mit den Kolleginnen und Kollegen, dass vielen Zentren nur wenige Patienten behandeln. Die Bereitschaft, in das DLAR Daten einzupflegen, ist in diesen Fällen leider sehr gering.

SDD: Wie funktioniert die Aufnahme in das Register?

V. S.: Bei Interesse an dem Lipoproteinapherese-Register kann man zunächst die Teilnahme an dem Online-Register testen – eine Anleitung ist unter www.wine-nephrologie.de zu finden. Wichtig ist zu wissen, dass die Aufnahme eines neuen Apheresezentrums in mehreren Schritten in das Register erfolgt – nach dem Anmeldeformular wird ein Kooperationsvertrag mit der Stiftung für Nephrologie geschlossen. Alle Patienten, die an dem Aphereseregister teilnehmen, müssen aufgeklärt werden und ihre Einwilligung hierzu abgeben, dass ihre Daten anonym unter Berücksichtigung des Datenschutzes eingetragen werden (Downloads unter www.wine-nephrologie.de). Das Anmeldeformular wird zurück an Stiftung für Nephrologie geschickt, die Patienteneinwilligung wird selbst archiviert. Die Stiftung für Nephrologie führt eine Teilnehmerliste und vergibt eine Zentrumsnummer. Daraufhin meldet die Stiftung für Nephrologie die Teilnehmer anonymisiert über die Zentrumsnummer bei BioArtProducts GmbH (BAP), dem Betreiber der Datenbank, an. BAP versendet für diese Teilnehmernummer die Zugangsdaten zur Online-Plattform an die Stiftung, von dort erfolgt die Weiterleitung an das teilnehmende Zentrum. Geschafft – das Zentrum kann nun mit der Teilnahme am Deutschen Lipoproteinapherese-Register über die Online-Plattform beginnen. Dieser zunächst komplexe Weg war notwendig, um die Datenschutzkriterien zu erfüllen.

SDD: Wissen Sie, wie viele Praxen es in Deutschland insgesamt gibt, die eine Apheresebehandlung anbieten?

V. S.: Es wäre schön, wenn wir dies wüssten. Aber leider liegen uns hierzu keine vollständigen Informationen vor.

SDD: Wir sehen Parallelen zum Dialyseregister, dort ist es bis heute nicht gelungen, dieses auf die Beine zu stellen – worin besteht der große Unterschied, dass Sie es geschafft haben?

V. S.: Ich bin persönlich davon überzeugt, dass das Dialyseregister auch kommen wird – schon länger ist die DGfN hierzu aktiv geworden.
Ich gehe davon aus, dass die Motivation für das DLAR deswegen so hoch war und ist, da das Lipoproteinaphereseverfahren als effektives und sicheres therapeutisches Verfahren in der Behandlung von schweren Fettstoffwechselstörungen immer wieder in Frage gestellt wurde und zum Teil noch wird. Dagegen stellt kein Mensch den therapeutischen Erfolg einer Dialysetherapie in Frage. Leider hatten die in Deutschland tätigen Apheresefirmen es in den 80er Jahren versäumt, prospektiv-randomisierte Studien aufzulegen, so dass für dieses Therapieverfahren die höchste Evidenzklasse bis heute fehlt. Aus ethischen Gründen verbietet sich unserer Meinung nach diese Studienform in Deutschland. Dennoch verweise ich auf mittlerweile sehr gut dokumentierte Apheresestudien wie z.B. die Pro(a)LiFe-Studie, die zeigen konnte, dass die in Deutschland etablierten Lipoproteinaphereseverfahren das Risiko erneuter kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit isoliert erhöhtem Lp(a) deutlich reduzieren konnten.
Anfang 2000 wurden auch Lp(a)-Patienten vermehrt mit der Lipoproteinapherese behandelt. Bis dato glaubte man nicht, dass Lp(a) einerseits ein Risikofaktor ist, und dass sich andererseits eine Absenkung durch die Lipoproteinapherese günstig auf die kardiovaskulären Ereignisse auswirkt. Gott sei Dank hatte sich der Gemeinsame Bundesausschuss schon 2008 davon überzeugen lassen, zumal entsprechende Daten zu dem Zeitpunkt schon bekannt waren. Allerdings hatte der G-BA in der gleichen inoffiziellen Sitzung dringend empfohlen, ein solches Register aufzubauen, um mehr Daten zu haben, die die bisherigen Erkenntnisse von den Patienten unterstützen. Das war auch für unsere AG Apherese noch einmal der Ansporn gewesen, unser fast fertiges Register zu finalisieren. An dieser Stelle erlaube ich mir, allen Mitgliedern der AG Apherese ganz herzlich zu danken – nur Enthusiasten konnten diese Arbeit schaffen. Übrigens konnte ein Jahr später, 2009, in einer Kopenhagener Studie von Herrn Nordestgaard erstmals gezeigt werden, dass Lp(a) tatsächlich ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist.

Anfuehrungszeichen

Es ist weltweit das einzige Register auf dem Gebiet der Apherese, welches nicht nur die Behandlungsdaten und die Behandlungsqualität erfasst, sondern auch kardiovaskuläre Ereignisse dokumentiert und auswertet.

 

SDD: Welche Daten werden denn konkret in dem Register erfasst?

V. S.: Das DLAR hat vielschichtige Datenmasken. Neben der Krankengeschichte, Familienanamnese, den bisherigen kardiovaskulären Ereignissen, den unter der Apheresetherapie neu aufgetretenen Ereignissen und Medikamenten, Nebenwirkungen durch die Apheresetherapie werden mit Beginn der Teilnahme am Register die Behandlungsdaten erfasst, die quartalsweise weitergeführt werden. Ähnlich der in der Dialyse bekannten Referenzdialyse wird hier eine sog. Referenzapherese erfasst. Bestandteil dieser vor und nach der Apheresetherapie erhobenen Daten sind das Gewicht, der Blutdruck, der Lipidstatus und das Blutbild. Weiterhin werden das Behandlungsvolumen bzw. eventuelle Nebenwirkungen erfasst. Ferner werden Daten zu Patienten im Register erfasst, die z.B. im Verlauf verstorben sind, oder bei denen durch eine verbesserte lipidsenkende Therapie eine Apheresebehandlung nicht mehr notwendig ist.

Anfuehrungszeichen

Unser DLAR erfasst damit knapp 50 Prozent aller Patienten, die unter chronischer Lipoproteinapheresebehandlung stehen.

 

SDD: Was geschieht mit den gesammelten Daten, wie erfolgt die Auswertung?

V. S.: Die Erstellung des Datenberichts erfolgt über die Firma BioArtProducts, da dort die dokumentierten Daten liegen. Die statistische Auswertung und Bewertung der Ergebnisse erfolgen über den wissenschaftlichen Beirat des DLAR. Wir haben seit 2012 für jedes Jahr einen Bericht erstellt, der auch Vergleiche mit den Behandlungen aus den Vorjahren vornimmt. Zusätzlich haben wir aus dem wissenschaftlichen Beirat heraus diese Daten, Auswertungen und damit verbundenen Erkenntnisse auch in nationalen und internationalen Journalen publiziert.

SDD: Und wer erhält die Auswertung?

V. S.: Die DLAR Jahresberichte werden von der Stiftung für Nephrologie in einer Auflage von ca. 240 vielschichtig verteilt. Soweit mir bekannt ist, werden diese Berichte an alle KV-Kommissionen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, alle teilnehmenden Apheresezentren, alle Sponsoren, die Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats, die Lipid-Liga, an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), die Vorstände der Stiftung für Nephrologie, der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, des Verbands Deutsche Nierenzentren, das Aphereseforschungsinstitut sowie die Firma BioArtProducts geschickt.

SDD: Haben Sie schon eine Rückmeldung vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Bezug auf Ihre Daten bekommen?

V. S.: Ja – in einem persönlichen Gespräch hieß es: „Schön, dass Sie das Register haben!“

SDD: Wie wird das Register finanziert?

V. S.: Das Register wird finanziert von allen in Deutschland aktiven Apherese-Firmen sowie von Mitteln der Stiftung für Nephrologie. Zunächst erstmal bis 2019, aber ich hoffe auch sehr darüber hinaus.

SDD: Wie stellen Sie die Einhaltung des Datenschutzes sicher?

V. S.: Alle datenschutzrechtlichen Auflagen wurden und werden erfüllt – dies wird von der Stiftung für Nephrologie mit überwacht.

SDD: Seit fünf Jahren gibt es das Register nun – wie fällt Ihre Zwischenbilanz aus?

V. S.: Aus meiner Sicht fällt die Zwischenbilanz sehr positiv aus. Wir haben mehrere Ziele erreicht: Das Register läuft seit 2012 robust und liefert entsprechende Daten. Durch den unermüdlichen Einsatz von den nephrologischen Fachverbänden, der Lipid-Liga, den Mitgliedern des wissenschaftlichen Beirats, aber auch von den Apheresefirmen ist es uns binnen kurzer Zeit gelungen, fast 50 Prozent aller Apheresepatienten in Deutschland zu erfassen. Dies war eine immense Arbeit – ehrlich gesagt waren wir anfangs alle sehr skeptisch. Natürlich ist uns bewusst, dass diese Registerdaten keine Studie ersetzen können. Dennoch haben wir nationale und internationale Publikationen über die Ergebnisse des DLAR einreichen können. Wie ich eingangs gesagt habe, wird unser Register international sehr hoch angesehen und man hat uns darin bestärkt, dass es in der Datenerhebung über das Jahr 2019 hinaus weitergehen sollte.

SDD: Sind Sie selbst zufrieden mit der Anzahl der Teilnehmer?

V. S.: Wir würden uns natürlich wünschen, dass wir alle Apheresepatienten in Deutschland erfassen – dies wäre aber nur möglich, wenn seitens des G-BA oder der KBV die Teilnahme verpflichtend wäre. Ich muss allerdings zugeben, dass für die Dateneingabe und kontinuierliche Datenpflege der Personalaufwand für kleinere Zentren vielleicht etwas höher als für die Zentren mit 20 und mehr Apheresepatienten ist. In größeren Zentren besteht eher die Möglichkeit, Mitarbeiter mit zur Dateneingabe zu bringen. Die Teilnahme an dem DLAR geschieht auf freiwilliger Basis, das ist ganz wichtig zu sagen. Eine zusätzliche Erstattung findet nicht statt.
Sicherlich sind wir am Überlegen, wie wir die Datenerfassung von noch ausstehenden Patienten in der Zukunft verbessern. Derzeit wird – wie bereits erwähnt – vierteljährlich eine repräsentative Behandlung eingepflegt. Sofern mehr Geldmittel zur Verfügung stehen, wäre auch ein Modell hilfreich, bei dem z.B. Dokumentationsassistenten die uns bekannten, neuen Apheresezentren mitbetreuen, um so eine höhere Erfassung von Patienten zu gewährleisten. Hier werden wir noch Rücksprache mit den Sponsoren bzw. mit der Stiftung für Nephrologie halten.

SDD: Was glauben Sie ist denn der ausschlaggebende Grund, mal abgesehen vom Personalaufwand, dass noch nicht alle Zentren mit dabei sind?

V. S.: Ich habe mit vielen Kolleginnen und Kollegen über weitere Teilnahmehindernisse am DLAR gesprochen. Offensichtlich scheint ein Knackpunkt auch die manuelle Eintragung von Labordaten in das Register zu sein. Hier würden sich potentielle Teilnehmer eine Schnittstelle des eigenen Praxisprogramms zum Aphereseregister wünschen, durch die dann die geforderten Daten direkt automatisch und in den geforderten zeitlichen Abständen übertragen werden. Der Vorschlag ist auch von uns evaluiert worden – rein theoretisch ist das auch nach Rücksprache mit BAP machbar. Allerdings bedeutet dies Zusatzkosten, die das Budget für das DLAR belasten. Auch hier sind wir aber in Gesprächen mit einigen Praxissoftwareanbietern. Viele potentielle Teilnehmer scheuen sich aber insbesondere auch davor, die notwendigen Basisdaten am Anfang von jedem Patienten einzupflegen. Die Erstaufnahme eines Patienten in das DLAR dauert ungefähr 20 bis 30 Minuten, was natürlich neben dem üblichen Praxisalltag schwierig ist.

SDD: Herr Dr. Schettler, gibt es etwas in Bezug auf das Register, was Ihnen besonders wichtig ist?

V. S.: Für mich wäre wichtig, dass das Register auf jeden Fall über das Jahr 2019 hinaus weiterbesteht und dass trotz des Aufkommens von neuen lipidsenkenden Medikamenten weitere Apheresepatienten zusätzlich erfasst werden können. Hierbei werden schon die aktuellen neuen lipidsenkenden Medikamente (PCSK9-Hemmer) mit ihrem zusätzlichen Effekt auf die Apheresebehandlungsintervalle, aber auch auf das Lipidprofil, miterfasst. Wir sehen auch einen Wandel des Patientenprofils: Früher hatten wir fast nur Patienten mit LDL-Cholesterinerhöhungen. Mit den neuen Medikamenten, den sog. PCSK9-Hemmern, sind diese Patientenzahlen rückläufig. Durch die steigende Akzeptanz von Lp(a) als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor, der zurzeit in Deutschland nicht medikamentös behandelt werden kann, sehen wir mehr Patienten mit diesem Profil in unseren Registerdaten. Wenn diese Patienten einen kardiovaskulären Progress haben und damit die Eingangsbedingungen des G-BAs zur Apheresebehandlung erfüllen, ist das eine klare Indikation für die Apherese.

Anfuehrungszeichen

Durch die steigende Akzeptanz von Lp(a) als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor sehen wir mehr Patienten mit diesem Profil in unseren Registerdaten.

 

* Die zahlreichen Mitstreiter bei der Schaffung des DLAR sind: Frau Dr. Vogt, München; Frau Dr. Kassner, Berlin; Frau Dr. Jäger, Essen; Frau Prof. Keller, München; Frau Prof. Steinhagen-Thiessen, Berlin; Herr Dr. Heigl, Kempten; Herr Dr. Ramlow, Rostock; Herr Dr. Duttlinger, Offenburg; Herr Dr. Saueressig, Wuppertal; Herr Prof. Dr. Grützmacher, Frankfurt; Herr Prof. Dr. Klingel, Köln; Herr Dr. Mellwig, Bad Oeynhausen; Herr PD Dr. Neumann, Essen; Herr PD Dr. van Buuhren, Bad Oeynhausen; Herr Prof. Erbel, Essen; Herr Prof. Julius, Dresden; Herr Prof. Klör, Gießen; Herr Prof. Mann, Aachen; Herr Prof. Röseler, Hannover; Herr Prof. Schäfer, Marburg; Herr Prof. Wieland, Stuttgart)

Deutsches Lipoproteinapherese-Register (DLAR)

  • Laufzeit: 2012 bis vorerst 2019
  • Mitglieder: 75
  • erfasste Behandlungen: über 21.000
  • erfasste Patienten: über 1.500
  • erfasste Daten: Cholesterinwerte, Absenkraten, Nebenwirkungen, Komplikationen, Begleitmedikation, Ursachen für die Behandlungsbeendigung, kardiale und nichtkardiale Ereignisse, Anamnese, Familienanamnese.
  • Finanzierung: Sponsoren und Stiftung für Nephrologie
  • Erstattung: keine
  • Träger: Stiftung für Nephrologie
  • Testzugang per E-Mail anfordern: Register@bioeng.de

 

[mashshare]