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Liberali­sierung der Leistungs­erbringung

Neue Regelungen zur Apherese

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Abrechnungsmöglichkeit von Aphereseleistungen geändert. Grund dafür war ein Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2014, in dem das Gericht klarstellte, dass die Leistungserbringung nicht allein auf Nephrologen beschränkt werden könne.

Mehrere Beutel Bluttransfusion liegen nebeneinander

© Vladm | Dreamstime.com

1 Der Beschluss des G-BA vom 18.12.2014

Der vom G-BA am 18.12.2014 getroffene Beschluss betrifft die Richtlinie „Methoden in der vertragsärztlichen Versorgung“ (MVV-RL). In der dazugehörigen Anlage I Nr. 1 ist die Erbringung von Aphereseleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt. Die neuen Regelungen traten am 06.03.2015, einen Tag nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger (BAnz AT 05.03.2015 B3), in Kraft.

Die Änderungen betreffen § 2 Anl. I Nr. 1 MVV-RL. Nach der früheren Regelung wurde die entsprechende Genehmigung seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt, „wenn der Arzt die in Abschnitt I (Dialyse) § 4 (fachliche Befähigung) der Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren festgelegten Anforderungen an die fachliche Befähigung erfüllt und nachweist“.

Außerhalb – hier nicht behandelter – Fragen der Kinderheilkunde bedeutete dies nach § 4 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren, dass der Arzt zur Führung der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie berechtigt sein musste.

In der neuen Fassung entfällt zunächst der Verweis auf die Qualitätssicherungsvereinbarung. Stattdessen sind nun in § 2 der Anlage I Nr. 1 MVV-RL selbst die Qualifikationserfordernisse geregelt. Dort ist nun zunächst explizit aufgeführt, dass Fachärzte für Innere Medizin und Nephrologie sowie Fachärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie eine Genehmigung zur Apherese erhalten können. Daneben ist allerdings nun ergänzt worden, dass

„Ärztinnen oder Ärzten, die anderen Fachgebieten zugehören, für die die (Muster-) Weiterbildungsordnung die Durchführung therapeutischer Apheresen vorsieht, […] die Genehmigung zu erteilen [ist], wenn sie durch geeignete Belege hinreichende Erfahrungen

a) allgemein in der Durchführung von einer der in § 3 genannten therapeutischen Apheresen und der Behandlung von Apherese-typischen Komplikationen
und

b) indikationsspezifisch

  • für Indikationen nach § 3 Absatz 1 und 2:
    in der Diagnostik und Behandlung von Fettstoffwechselstörungen
    oder
  • für Indikationen nach § 3 Absatz 3: in der Diagnostik und Behandlung von rheumatoider Arthritis nachweisen. Die Genehmigung ist auf die Indikationen zu beschränken, für die die indikations-
    spezifischen Anforderungen nach
    Buchstabe b erfüllt sind.“

2 Der Hintergrund: Rechtsprechung des BSG

Wie oben bereits beschrieben, war der G-BA zu der Neuregelung durch die Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 19.02.2014, Az.: B 6 KA 38/12) gezwungen worden.

2.1 Ausgangssituation

In dem dort entschiedenen Revisionsverfahren hatte ein Facharzt für Transfusions- und für Laboratoriumsmedizin gegen die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) geklagt, um eine Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung der ärztlichen Betreuung bei der LDL-Apherese (Ziff. 13620 EBM-Ä) sowie bei der Apherese bei rheumatoider Arthritis (Ziff. 13621 EBM-Ä) zu erhalten.

Diese war ihm von der KV verweigert worden. Sie stützte sich auf § 2 S. 2 Anlage I Nr. 1 MVV-RL a. F. i. V. m. § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung. Zudem regelt Nr. 1 S. 2 der Präambel zu Abschnitt 13.3.6 des EBM-Ä, dass eine Genehmigung zur Apherese die Erfüllung der Kriterien nach der Qualitätsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren und/oder der Qualitätssicherungsvereinbarung zur ambulanten LDL-Elimination als extrakorporales Hämotherapieverfahren voraussetze.

Dies nahmen auch die einzelnen Abrechnungsziffern im EBM-Ä in ihrem Wortlaut auf.

2.2 Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit

Diese Regelungen im EBM-Ä verstoßen jedoch nach Ansicht des BSG gegen das verfassungsrechtliche Gebot der Normenklarheit.

Die im EBM-Ä erwähnte Qualitätssicherungsvereinbarung zur ambulanten LDL-Elimination als extrakorporales Hämotherapieverfahren existiere nämlich nicht. Gleichwohl habe der Bewertungsausschuss die Leistungserbringung erkennbar nicht allein auf Ärzte beschränken wollen, die die Voraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung Blutreinigungsverfahren erfüllten. Es sei jedoch nicht durch Auslegung ermittelbar, „welche Anforderungen der Arzt speziell für die Erbringung von Aphereseleistungen zu erfüllen hat.“ Somit sei die Regelung des EBM-Ä „nicht umsetzbar.“

2.3 Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz

Anders sei es mit den Qualifikationserfordernissen aus Anlage I Nr. 1 MVV-RL.

Der G-BA sei durchaus berechtigt, hier entsprechende Regelungen zu treffen. Allerdings verstieße der Ausschluss von Transfusionsmedizinern von der Leistungserbringung in der Apherese gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Nach Ansicht des BSG sei

„nicht erkennbar, dass den Zielen des § 135 Abs. 1 SGB V hinsichtlich der Qualität und Wirtschaftlichkeit (auch) bei der Erbringung von Apheresen nur dadurch Rechnung getragen werden kann, dass diese ausschließlich von Nephrologen angeboten werden dürfen.“

2.3.1 Weiterbildung in Transfusionsmedizin umfasst auch Apheresen

Qualifikationsvorgaben seien zwar möglich, solange Ärzte nicht vom Kernbereich ihres Fachgebietes ausgeschlossen würden. Berufsrechtlich sei jedoch auch Transfusionsmedizinern die Erbringung von Aphereseleistungen gestattet, da die Weiterbildung der Fachärzte für Transfusionsmedizin nach der Weiterbildungsordnung auch Apheresen umfasst.

In der (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) ist geregelt, dass auch der Transfusionsmediziner Kenntnisse und Erfahrungen in extrakorporalen Eliminationsverfahren erwerben muss.

Noch deutlicher ist die dazu erlassene Weiterbildungsrichtlinie: Danach muss ein Transfusionsmediziner vor seiner Facharztanerkennung 50 Apheresebehandlungen, davon mindestens zehn der streitgegenständlichen therapeutischen Apheresen, durchgeführt haben.

Insbesondere bemerkt das BSG an dieser Stelle, dass die Durchführung therapeutischer Apheresen bei der Weiterbildung von Nephrologen nicht verlangt wird. Das BSG reißt daher auch die Frage an, ob Transfusionsmediziner ggf. sogar besser zur Erbringung therapeutischer Apheresen qualifiziert sind als Nephrologen. Da jedoch vorliegend therapeutische Apheresen weder zum Kerngebiet der Transfusionsmediziner noch dem der Nephrologen gehören, kann zumindest berufsrechtlich keine Differenzierung vorgenommen werden.

Weiterhin hatte das BSG Bedenken gegen die frühere Regelung der Anlage I Nr. 1 MVV-RL, die auf die Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren verwies. Zunächst war nämlich auch die Aufstellung gesonderter Qualitätsvoraussetzungen für die Apherese geplant.

Dies wurde jedoch nicht umgesetzt. Die Untergliederung der Vereinbarung in zwei Abschnitte vom 16.06.1997 wurde mit Wirkung zum 01.07.2009 (DÄBl. 2009, S. A-1479f.) aufgehoben. Gleichwohl wurden die Voraussetzungen für die Dialyse nicht auf die Apherese übertragen. Sachliche Gründe für eine solche Ungleichbehandlung seien jedoch vom G-BA nicht benannt worden.

2.3.2 Die Gegenargumentation des G-BA

Der G-BA brachte im Verfahren zu seiner Sichtweise Erläuterungen dar, die den Vertragsarztsenat des BSG jedoch nicht überzeugten.

Dem Argument, dass der Nephrologe qualifizierter sei, da er über spezielle Kenntnisse für die Indikationsstellung und -überwachung zu Erkrankungen des Fettstoffwechsels verfüge, hielt das Gericht entgegen, dass nach der Weiterbildungsordnung der Schwerpunkt der Nephrologie auf Nierenerkrankungen liege und nicht auf Behandlungen des Fettstoffwechsels. Zudem könne dies nicht begründen, warum die Beschränkung auch bei der Immunapherese bei rheumatoider Arthritis gelte.

Das BSG berücksichtigt, dass die Erfahrungen des Nephrologen aus dem Bereich der Dialyse auch bei der Apherese nützlich sind. Aber auf der anderen Seite habe auch der Transfusionsmediziner spezifische nützliche Erfahrungen, wie die Vorbereitung, Durchführung und Bewertung hämotherapeutischer Maßnahmen am Patienten oder auch die Bearbeitung von Blutkomponenten z.B. durch Separationstechnik. Auch diese besonderen Kenntnisse müssten berücksichtigt werden.

2.4 Forderungen des BSG

Gleichwohl sieht das BSG § 2 Anlage I Nr. 1 MVV-RL nicht als nichtig an, da dies bei Verstößen gegen das Gleichheitsgebot nicht angemessen sei. Der Normgeber, also der G-BA müsse die Möglichkeit haben, eine verfassungsmäßige Regelung zu erlassen.

Der G-BA müsse prüfen,

„ob und ggf. welche über die Weiterbildung hinausgehenden Qualifikationsanforderungen Ärzte für Transfusionsmedizin erfüllen müssen, damit ihnen eine Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung von Apheresen erteilt werden kann.“

Der Vertragsarztsenat nimmt aber auch den Bewertungsausschuss in die Pflicht. Dieser müsse gewährleisten, dass „Ärzte für Transfusionsmedizin, die über die erforderliche Genehmigung verfügen, von der Abrechnung der Leistungen nach Nrn. 13620 und 13621 EBM-Ä nicht dadurch ausgeschlossen werden, dass diese Leistungen dem Kapitel für internistische Leistungen zugeordnet sind.“

Im konkreten Fall gab das BSG dem klagenden Transfusionsmediziner dahingehend Recht, dass die KV zwar nicht zur sofortigen direkten Genehmigungserteilung, aber zu einer Neubescheidung unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsauffassung verpflichtet worden sei.

3 Korrespondierende Änderungen des EBM-Ä

Durch den Beschluss des G-BA vom 18.12.2014 ist dieser den Anforderungen des BSG nachgekommen. Korrespondierend dazu hat auch der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 23.06.2015 mit Wirkung zum 01.07.2015 den EBM-Ä geändert. Explizit wurden die entsprechenden Leistungen in Nr. 6 der Präambel zu 12.1 auch für Fachärzte für Transfusionsmedizin für berechnungsfähig erklärt, sofern sie die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen aufweisen.

Die einzelnen Bestimmungen und Ziffern des EBM-Ä verweisen dabei nun nur noch auf die Anforderungen der Anlage I Nr. 1 MVV-RL und nicht mehr auf weitere Normen.

4 Fazit

Im Ergebnis ist die Erbringung von Aphereseleistungen damit liberalisiert worden. Der G-BA und der Bewertungsausschuss haben die Begründung des BSG aufgenommen.

Die Argumente des Vertragsarztsenates sind dabei juristisch gut und sorgsam begründet; der Ausschluss der Transfusionsmediziner von der Aphereseleistung war angesichts der Sach- und Rechtslage nicht vertretbar. Der G-BA hat in seiner Umsetzung des BSG-Urteils allerdings Differenzierungen dahingehend vorgenommen, dass Transfusionsmediziner die entsprechenden Genehmigungen dann zu erteilen sind, wenn sie die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen nachweisen.

Diskussionswürdig bleibt die Frage, ob diese zusätzlichen Voraussetzungen für Transfusionsmediziner in § 2 Anlage I Nr. 1 MVV-RL nicht wiederum gegen Art. 3 Abs. 1 GG und die geäußerte Rechtsauffassung des BSG verstoßen. Hiergegen sprechen jedoch einige Argumente: Zunächst steht dem G-BA grundsätzlich das Recht zu, Qualifikationsvorgaben zu formulieren. Weiterhin war rechtshistorisch ohnehin immer angedacht, spezielle Qualifikationserfordernisse für die Erbringung von Aphereseleistungen zu formulieren. Schließlich hat das BSG ausdrücklich formuliert, dass der G-BA über die Frage des Ob und des Wie von über die Weiterbildung hinausgehender Qualifikationserfordernisse bei der Genehmigungserteilung entscheiden müsse.

Mit Blick auf die Praxis dürfte die Erbringung der Qualifikationsnachweise für interessierte und spezialisierte Fachärzte für Transfusionsmedizin möglich sein. Zudem hat der G-BA – im Gegensatz zur Vergangenheit – eine tragfähige Begründung gegeben, indem er explizit darlegt, welche Kenntnisse aus seiner Sicht für die Erbringung von Apheresen unabdingbar sind, die Gegenstand des internistischen, aber nicht unbedingt des transfusionsmedizinischen Fachgebietes sind (Tragende Gründe zum Beschluss vom 18.12.2014, S. 2, 3).

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