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Pflege

Entspannt punk­tie­ren mit Ultra­schall

So funktioniert es

Wie in der letzten Ausgabe beschrieben, bietet die sonografisch geführte Punktion bei schwierigen Shunts erhebliche Vorteile für die Patienten. Allerdings ist das Verfahren gegenwärtig kein fester Bestandteil der nephrologischen Fachweiterbildung für Pflegekräfte. In dieser Folge werden daher die Grundzüge der Shuntpunktion mittels Ultraschall dargestellt, um den Einstieg in die Materie zu erleichtern.

Schaubild

Abb. 1 Prinzip der Sonografie

Wie funktioniert Ultraschall?

Vereinfacht erklärt sendet ein Schallkopf Wellen im Ultraschallbereich aus. Diese Schallwellen werden von den verschiedenen Gewebsanteilen unterschiedlich reflektiert und im Schallkopf empfangen. Die Reflexionen werden mit einer ausgeklügelten Elektronik am Monitor sichtbar gemacht. Strukturen mit einer geringen Echogenität, wie z.B. Blut oder andere Flüssigkeiten, werden als schwarze Bildpunkte dargestellt. Solche mit hoher Echogenität, wie Knochen oder Muskeln, als hellere Bildpunkte. Damit die Ultraschallwellen gut abgestrahlt und empfangen werden können, muss der Übergangswiderstand durch Gel oder Flüssigkeit verringert werden.

Voraussetzungen und Vorbereitungen

Bedienung des Sonografie-Geräts

Ein Sonografie-Gerät kann ein paar Bedienungselemente mehr als ein Dialysegerät oder Smartphone haben. Die Handhabung von Geräten neuerer Generation ist jedoch wesentlich einfacher geworden, spezielle Programme für die einzelnen Anwendungsgebiete sind hinterlegt. Wichtig sind die Wahl des für unsere Anwendung geeigneten Schallkopfs (Linearer Schallkopf) und des entsprechenden Darstellungsprogramms für Blutgefäße. Weitere Einzelheiten werden bei der Einweisung besprochen und sind zudem im Betriebshandbuch nachzulesen.

Einschalten und loslegen?

Bevor dieses Verfahren erstmals durchgeführt werden kann, sollte der zukünftige Anwender sich die Technik in einer externen oder hausinternen Fortbildung aneignen. Anfangs bereiten die räumliche Orientierung und ihre Interpretation Schwierigkeiten. Insbesondere die räumliche Zuordnung links - rechts - oben - unten ist nicht einfach und bedarf des Trainings. Hat man sich im dreidimensionalen Raum orientiert, ist man einen riesigen Schritt weiter.

Orientierung ist die halbe Miete, sitzen Sie bequem

Neben der Orientierung am Gerät ist eine entspannte ergonomische Arbeitshaltung (Abb. 2) für eine erfolgreiche Punktion notwendig. Idealerweise ist das Sonografie-Gerät direkt neben dem zu punktierenden Shunt positioniert. Ist der Weg des Blickwechsels von der Punktionsstelle zum Monitor und zurück kurz, geht es wesentlich einfacher. Nach der korrekten Geräteeinstellung und der räumlichen Orientierung ist die Augen-Hand-Koordination ein wichtiger und – zugegebenermaßen etwas schwieriger – Bestandteil dieses Verfahrens.

Pflegerin schaut Patienten an und hat Bildschirm im Blick

Abb. 2 ergonomische Anordnung

Pflegerin ist vom Patienten abgewandt, weil sie die Werte hinter sich beobachtet

Abb. 3 ungeeignete Sitzposition

Augen-Hand-Koordination

Bei der Ausübung einer hochsensiblen Tätigkeit mit den Fingern, wie einer Punktion, ist das Augenmerk hauptsächlich auf die Hände beziehungsweise Finger im Arbeitsfeld gerichtet. Die mit den Augen wahrgenommenen Informationen werden zusammen mit den durch die Fingerbeeren gefühlten Daten im Gehirn verarbeitet. Bei der Punktion mit Sonografie müssen die Augen nach dem Durchdringen der oberen Hautschichten vom Punktionsfeld zum Monitor gewendet und die Nadel unter Sicht auf den Monitor weiter bis in das Gefäß vorgeschoben werden. Ähnlich einem Piloten, der sein Flugzeug bei schlechter Sicht nach Instrumenten steuert, muss der Punkteur – bis jetzt noch ungewohnt – auf die Monitoranzeige vertrauen und die Nadel mit sonografischer „Instrumentensicht“ vorsichtig weiterschieben.

Anfuehrungszeichen

Nach der korrekten Geräteeinstellung und der räumlichen Orientierung ist die Augen-Hand-Koordination ein wichtiger Bestandteil dieses Verfahrens.

 

Darstellungsmöglichkeiten

Querprojektion

Vor einer schwierigen Punktion ist es sinnvoll, zunächst das Shuntgefäß auf der gesamten erreichbaren Länge im ungestauten Zustand in Querprojektion zu sonografieren (Abb. 4). Auf diese Weise können der Verlauf des Shunts sowie dessen vertikale und horizontale Ausdehnung bestimmt werden (Abb. 5). Gleichzeitig wird das Gefäßlumen im ungestauten Zustand betrachtet. Sollte die Shuntvene bereits durch das Eigengewicht des Schallkopfs kollabieren, wird das Flussangebot nach erfolgreicher Punktion voraussichtlich eher gering sein.

Querprojektion

Abb. 4 Querprojektion

Monitorbild

Abb. 5 Monitorbild Querprojektion

Längsprojektion

Als nächstes wird das zu punktierende Gefäß in Längsprojektion (Abb. 6) dargestellt. Dies erlaubt Aussagen über das Gefäßlumen sowie den Abstand zwischen Gefäßdach und Epidermis. Über die gesamte Länge des Schallkopfs wird ersichtlich, ob die Shuntvene ihren vertikalen Verlauf verändert und eventuell „in die Tiefe verschwindet“. Der Schallkopf wird dabei um die Hochachse so feinjustiert, dass ein möglichst langer Gefäßbereich als tiefschwarzer „Schlauch“ (Abb. 7) am Monitor dargestellt werden kann. Dabei handelt es sich auch um die Projektionsart, in der später punktiert wird. Über die Freeze-Funktion des Sonografie-Geräts wird das Bild eingefroren, so dass am Monitor der Shunt vermessen werden kann. Mit diesen Informationen ist es nun wesentlich einfacher, eine Erstpunktion zu planen. Kanülenlänge und Kaliber werden entsprechend der vorliegenden Verhältnisse ausgewählt.

Längsprojektion

Abb. 6 Längsprojektion

Monitorbild

Abb. 7 Monitorbild Längsprojektion

Die Punktion unter Sonografie

Punktionstechnik

Eine Punktion ist sowohl in Quer- als auch in Längsprojektion möglich. Ein Vorteil der Längsprojektion besteht darin, dass die optimale Lage der Kanüle auf einer längeren Strecke (Abb. 8) gut zu erkennen ist. Punktionsbereich und Schallkopf werden desinfiziert und die Längsprojektion bestmöglich eingestellt. Der Shuntarm ist wie gewohnt mittels Stauschlauch angestaut. Sollte der Shunt nicht in tiefschwarz dargestellt werden, sitzt der Schallkopf nicht mittig auf dem Gefäß. Bei optimaler Einstellung muss der Punkteur nur noch mittig des Schallkopfs in einem passenden Winkel von ca. 45° punktieren (Abb. 9). Nach Durchdringen der oberen Hautschichten ist es unbedingt notwendig, dass der Punkteur seinen Blick auf den Monitor wendet und die Nadel behutsam weiter vorschiebt.
Ist der Schallkopf ideal positioniert und die Kanüle mittig im richtigen Winkel punktiert, wird unweigerlich das Gefäß getroffen. Der Punkteur kann die Nadelspitze im Bild sehen, so dass sie in ihrer Endposition mittig im Gefäßlumen platziert werden kann.

Monitorbild

Abb. 8 Monitorbild Kanülenspitze bei Längsprojektion

Längsprojektion

Abb. 9 Längsprojektion zur Punktion

Haltung der Punktionskanüle, schon wieder alte Kamellen . . .

Ein nicht zu unterschätzender Faktor ist die Haltung der Punktionskanüle während der Punktion. Hier kann es ratsam sein, persönliche Vorlieben über Bord zu werfen und sich eine andere Methode anzueignen.
Unsere Fingerkuppen sind sehr sensible Organe und entsprechend mit Nervenfasern durchsetzt. Erfolgt die Punktion mit der Kanüle unter der sogenannten „Flügeltechnik“ (Abb. 10), muss relativ viel Kraft in den Fingern aufgebracht werden, um die Flügel zusammenzudrücken. Dadurch können die sensiblen Bereiche der Fingerkuppen Veränderungen auf dem Weg der Nadelspitze ins Gefäß oftmals nicht mehr fühlen. Aus diesem Grund ist die Gefäßhinterwand schnell erreicht und kann perforieren.

Eine andere Möglichkeit ist die sogenannte „Schlauchtechnik“ (Abb. 11). Dabei wird die Punktionskanüle ganz locker am Schlauch hinter den Flügeln mit zwei Fingern gepackt (Pinzettgriff). Die Kraftübertragung erfolgt in diesem Fall nicht über die Fingerbeeren, sondern über die Fingernägel direkt auf die Flügel. Die Sensibilität der Finger bleibt erhalten und nach einiger Übung und Training gelingt es dem Punkteur, Gewebsveränderungen, wie Kalkablagerungen oder die Gefäßwand, zu erfühlen.

Flügeltechnik

Abb. 10 Flügeltechnik

Schlauchtechnik mit Pinzettgriff

Abb. 11 Schlauchtechnik mit Pinzettgriff. Bilder: © Michael Hennrich

Nur Übung macht den Meister

In jeder Dialyseeinrichtung gibt es auch weniger hektische Momente, die sich bestens für eine Übungseinheit mit dem Sonografie-Gerät eignen. Als Einstiegsübung können die Gefäße am Unterarm des Kollegen oder der Kollegin per Ultraschall dargestellt und interpretiert werden: Was lässt sich über Gefäß-Typ, Lumen, Tiefe und Verlauf sagen? Auf diese Weise übt der zukünftige Punkteur die richtige Geräteeinstellung, Orientierung und Interpretation des Monitorbilds.

Als nächste Trainingseinheit wird das Erlernte bei einem Patienten angewendet – selbstverständlich ohne Punktion und nur mit dessen Einverständnis. Auch während der Dialyse sind oftmals noch Shunt-Abschnitte vorhanden, die sich problemlos für eine Sonografie eignen.
Besonders nützlich für das Training der Augen-Hand-Koordination bei der Punktion ist der „Punktions-Dummy“ (Abb. 12). Die Anfertigung ist einfach und bestehend aus Haushaltsgelatine sowie ungekochten Makkaroni zudem günstig. Der Dummy ist mehrfach, auch unter Sonografie, punktierbar.

Externe Fortbildungen zur ultraschallgestützten Shuntpunktion

Stuttgart 02.05. – 03.05.2017
Leipzig 17.10. – 18.10.2017
Teilnahmegebühr 275,00 Euro

Weitere Informationen und Anmeldung auf www.ifw-dialyse.de

Letztendlich werden die neu erworbenen Fähigkeiten am Patienten angewendet. Zunächst wird der Shunt dargestellt und beurteilt. Dazu sollten die Bedienung des Geräts automatisiert und Darstellungstechnik wie Interpretation sicher erfolgen. Die ersten ultraschallgestützten Punktionen werden an einfachen Shunts durchgeführt. Mit zunehmender Sicherheit und Erfahrung können Shunts mit steigendem Schwierigkeitsgrad punktiert werden. Mit dem ersten Erfolg stellt sich spätestens die Begeisterung über das neu erlernte Verfahren ein.

Fazit

Die Punktion mit Ultraschall ist ein äußerst nützliches Verfahren, dessen Anwendung sich vor allem bei schwierigen Shunts lohnt. Wichtig für den zukünftigen Punkteur sind die optimale Vorbereitung des Sonografie-Geräts, die Orientierung sowie die Augen-Hand-Koordination. Das Erlernen der Technik selbst erfordert Ausdauer und Geschick, doch erste Erfolge stellen sich rasch ein.

Herstellung eines Punktions-Dummys

Rezeptur für den Gelatineblock:

  • 200 g Gelatinegranulat in 200 ml kaltes Wasser einrühren
  • 1,1 l Wasser aufkochen
  • gelöstes Gelatinegranulat ohne Luftblasen einrühren
  • ca. 24 h stehen lassen
Punktions-Dummy

Abb. 12 Punktions-Dummy © Michael Hennrich

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