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Management

Betreuung von Dialyse­patienten

Ausscheiden aus einer Berufs­ausübungs­gemeinschaft

Die Klarstellung des Adressaten

Das Bundessozialgericht (BSG) − Urt. v. 28.10.2015, Az.: B 6 KA 43/14 R − hat ausdrücklich klargestellt, dass der Adressat der Genehmigung nach § 4 Abs. 1a Satz 1 Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), wie auch nach § 6 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä, nicht der einzelne Arzt, sondern die Arztpraxis selber ist.

Stethoskop

© Hush Naidoo | Unsplash.com

1 Der Sachverhalt

Der dem Urteil zugrundeliegende Sachverhalt beinhaltet den Umstand, dass ein Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus dieser ausscheiden wollte und zusammen mit der Verlegung der vertragsärztlichen Zulassung die anteilige Mitnahme des Auftrages zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten beantragt hatte. Unter dem erforderlichen Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen erteilte die Kassenärztliche Vereinigung der neugegründeten Einzelpraxis eine zusätzliche Genehmigung zur kontinuierlichen Betreuung von bis zu 30 Dialysepatienten, welche im Verlauf auf 100 Dialysepatienten ausgeweitet wurde. Gegen diese Bescheide wendete sich die BAG, aus der die Ärztin ausgetreten war, insgesamt.

2 Rechtliche Ausführungen

Die Gesamtkonstellation beinhaltete mehrere rechtliche Problematiken. Insbesondere war fragwürdig, ob die BAG als Dritter in Bezug auf den Bescheid überhaupt anfechtungsberechtigt war und wie die Mitnahme bzw. die zusätzliche Neuerteilung der Genehmigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten zu beurteilen ist.

2.1 Die Drittanfechtungsberechtigung

Um gegen den Bescheid vorgehen zu können, musste die BAG zunächst eine Drittanfechtungsberechtigung besitzen. Die Prüfung dieser Drittanfechtungsberechtigung erfolgt hinsichtlich der allgemeinen Zulässigkeit und sodann nach ständiger Rechtsprechung des BSG in der Begründetheit in zwei Schritten.

Die Zulässigkeit konnte vorliegend nicht in Zweifel gezogen werden, da zumindest nicht − dies auch aufgrund der beantragten Teilmitnahme der Genehmigung − von einem Ausschluss jeglicher Rechtsverletzung auf Seiten der BAG ausgegangen werden konnte.

In der Begründetheit ist sodann zu klären, ob der Anfechtende für die Anfechtung tatsächlich berechtigt ist und die Sachentscheidung der Behörde ist zu überprüfen.

Bezogen auf das Vertragsarztrecht hat das BSG − Urt. v. 07.02.2007, Az.: B 6 KA 8/06 R − in Anlehnung an das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) − Urt. v. 17.08.2004, Az.: 1 BvR 378/00 − die Voraussetzungen für eine sogenannte defensive Konkurrentenklage aufgestellt. Voraussetzung ist, dass die gleichen Leistungen im selben räumlichen Bereich erbracht werden, dass die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert wird und dass der den Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist.

Das BSG stellt hierbei klar, dass die Ebene des räumlichen Bereiches nicht auf eine qualitative Betrachtung ausgedehnt werden kann.  Vielmehr liegt die Voraussetzung der räumlichen Betroffenheit bereits vor, wenn die gleichen Leistungen tatsächlich im gleichen räumlichen Bereich angeboten werden. Die direkte Vergleichbarkeit der fachlichen Komponente bzw. die qualitative Darstellung der Leistungserbringung ist hierbei unbeachtlich.

Die notwendige Vorrangigkeit der BAG ergibt sich hierbei daraus, dass die BAG als Inhaberin einer existenten Genehmigung den Versorgungsbedarf (mit)deckt und die Bedarfsdeckung stets am Maßstab der bestehenden Versorgungsmöglichkeit zu erfolgen hat. Speziell auf die Dialyse-Versorgungsaufträge bezogen hat das BSG mehrfach entschieden, dass die hinzutretende spezielle Bedarfsprüfung zwar in erster Linie der Sicherstellung der wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen dient, dieser Schutz sich jedoch auch auf die bereits in diesem Bereich tätigen Leistungserbringer bezieht. Letztlich ist dies bereits aus § 4 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä abzuleiten. Hier wird vorausgesetzt, dass eine „kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxen“ gewährleistet sein muss. Insoweit besteht bereits in der Anlage 9.1 ein direkter Praxisbezug.

2.2 Die Genehmigung

Die Genehmigung der beantragenden Ärztin hatte vorliegend ihren Ursprung in § 6 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä. Die Erfordernisse des § 4 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä, die Berücksichtigung des Auslastungsgerades der vorhandenen Dialysepraxen oder die Prüfung der Überschneidung der Versorgungsgebiete treten insoweit zurück. Dennoch ist die Bedarfsabhängigkeit Voraussetzung für eine Genehmigung nach § 6 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä. Augenscheinlich wird dies aus der Formulierung, dass eine zusätzliche Genehmigung nur möglich ist, wenn „Gründe der Sicherstellung eine zusätzliche Dialysepraxis erfordern“. Dies ist dahingehend zu verstehen, dass die wohnortnahe Versorgung unter Berücksichtigung der einzelnen Dialyseformen insgesamt gesichert und berücksichtigt sein muss.
Zu berücksichtigen war jedoch, dass mit dem Ziel einer kontinuierlichen Versorgung der Patienten durch einen aus der BAG ausscheidenden Arzt die Erteilung einer Genehmigung nach § 6 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä nicht sachgerecht begründet werden konnte, da es sich dabei nicht um ein in diesem Zusammenhang zulässiges Entscheidungskriterium handelte, so das BSG. Dies würde insgesamt bereits durch den Umstand deutlich, dass die Genehmigung nicht dem einzelnen Arzt, sondern der Arztpraxis erteilt wird. Somit steht auch fest, dass die Genehmigung nach § 4 Abs. 1b Anl. 9.1 BMV-Ä beim Ausscheiden aus einer BAG in der Dialyse-BAG verbleibt.

Für die bedarfsabhängige Erteilung eines Versorgungsauftrages zur Erbringung von Dialyseleistungen gelten insoweit die gleichen Voraussetzungen wie für die bedarfsbezogene Zulassungsentscheidung. Basis für die jeweilige Entscheidung ist ein umfassendes Abbild der Leistungsversorgung im jeweiligen Gebiet.

2.3 Qualitative Versorgungsgründe

Die jeweilige Qualität bzw. subjektiv vermutete Qualität der Leistungserbringung der Leistungserbringer in dem jeweiligen Gebiet kann einen Anspruch auf eine zusätzliche Versorgung nicht generieren. Mängel in der Qualität führen vielmehr − bei Vorliegen der Voraussetzungen − zu einem Widerruf der eigentlichen Genehmigung, wodurch eine Neugenehmigung erforderlich werden könnte. Der Hauptgrund gegen eine zusätzliche Genehmigung bei vorliegenden Qualitätsmängeln ist jedoch, dass die gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen zur Dialyseversorgung eine Qualitätsentwicklung durch Wettbewerb nicht vorsehen, so das BSG.

3 Fazit

Mit dem Urteil wurde erneut bestätigt, dass die Genehmigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten immer der Praxis und niemals dem einzelnen Arzt zugesprochen wird. Dies ist bei etwaigen Austritten aus bestehenden BAG stets zu berücksichtigen. Die anteilige Mitnahme einer Genehmigung ist daher in der Regel nicht möglich und der Erhalt einer neuen Genehmigung ist sehr stark an die Leistungsdichte in dem jeweiligen Gebiet gebunden. Diese Aspekte sind bei einem avisierten Austritt mit Praxisneugründung zwingend vorher zu klären.

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