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Management

Ausscheiden aus der Praxis

Kein Anspruch auf Mit­nahme des Versorgungs­auftrags

Der Genehmigung des Versorgungsauftrags zur Behandlung chronisch niereninsuffizienter Patienten wird in zweifacher Hinsicht eine herausragende Bedeutung zuteil. Zum einen haben die betroffenen Patienten ein besonderes Interesse an einer wohnortnahen und kontinuierlichen Versorgung in der angestammten Praxis, da die Behandlung tief in ihre persönliche Lebensführung eingreift. Zum anderen stellen die Erteilung und der Fortbestand des Versorgungsauftrags für die jeweilige Praxis einschließlich der ihr angehörenden Ärzte ein wichtiges („Wirtschafts-“) Gut dar, da der Betrieb einer Dialysepraxis erhebliche Investitionen erfordert.

Abreisender steht mit Tasche und ist mit Jacke und Stiefeln bekleidet

© Andrew Neel | Unsplash.com

Folglich muss deren Kostenrisiko hinreichend wirtschaftlich abgesichert sein. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage nach dem Schicksal eines erteilten Versorgungsauftrags, wenn der betreffende Arzt aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidet. Verbleibt er in der Praxis oder ist es dem Arzt gestattet, ihn in seine neue Praxis mitzunehmen?

Praxisbezogenheit des Versorgungsauftrags

Das Gesetz beantwortet diese Frage in seiner derzeit gültigen Fassung in § 4 Abs. 1b der Anlage 9.1 zum BMV-Ä dahingehend, dass der Versorgungsauftrag bei der Dialysepraxis verbleibt, wenn bei gemeinschaftlicher Berufsausübung ein Arzt aus der Dialysepraxis ausscheidet. Zugleich ist in § 4 Abs. 1a S. 1 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä festgeschrieben, dass die Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrags der Dialysepraxis selbst erteilt wird.

Der Begriff der „Dialysepraxis“ wird unter Verweis auf § 1a Nr. 18 BMV-Ä definiert als „Tätigkeitsort des Vertragsarztes […] an seiner Betriebsstätte, der auch die Nebenbetriebsstätten der Arztpraxis einschließt. Arztpraxis in diesem Sinne ist auch die Berufsausübungsgemeinschaft oder ein Medizinisches Versorgungszentrum.“

 

Inhaber des Versorgungsauftrags ist demgemäß nicht der einzelne Vertragsarzt, sondern die nach § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV genehmigte Berufsausübungsgemeinschaft oder das nach § 95 Abs. 1a SGB V zugelassene MVZ.

Diese Praxisbezogenheit des Versorgungsauftrags besteht (bereits) seit der am 1.7.2002 geltenden Rechtslage. Ab diesem Zeitpunkt gilt, dass der Versorgungsauftrag bei Ausscheiden eines Arztes in der Praxis verbleibt.

 

Die Bundesmantelvertragspartner verfolgten damit eine – im Vergleich zur vorherigen Rechtslage – konzeptionelle Neuordnung der Dialyseversorgung. Zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen Leistungserbringung vereinbarten sie in der Anlage 9.1 zum BMV-Ä Vorgaben für eine bestimmte Versorgungsstruktur.

Zur Feststellung eines zusätzlichen Versorgungsbedarfs ist seitdem gemäß § 6 Abs. 1 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä auf den Auslastungsgrad der Dialysepraxen einer Versorgungsregion abzustellen, der auf der Grundlage eines Arzt-Patienten-Schlüssels nach der BlutreinigungsV ermittelt wird. In § 5 Abs. 7 lit. c S. 5 Nr. 1 und 2 BlutreinigungsV ist ein Arzt-Patienten-Schlüssel von bis zu 30 kontinuierlich versorgten Patienten jährlich beim ersten Arzt, bei zwei Ärzten von bis zu 100 kontinuierlich versorgten Patienten und je weiteren 50 Patienten ein weiterer Arzt vorgesehen. § 5 Abs. 7 lit. c S. 6 BlutreinigungsV gibt vor, dass bei Ausscheiden eines Arztes aus der Dialysepraxis oder Dialyseeinrichtung innerhalb von sechs Monaten durch die Praxis oder Einrichtung nachzuweisen ist, dass der ausgeschiedene Arzt durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. Sofern nach diesen Vorgaben kontinuierlich weniger als 90 Prozent der Höchstpatientenzahl in den bestehenden Praxen versorgt wird, ist die Genehmigung eines weiteren Versorgungsauftrags nicht mit der Forderung nach einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur vereinbar.

Das Regelungskonzept soll dazu dienen, die Sicherstellung einer Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen durch eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur zu gewährleisten. Dem einzelnen Leistungserbringer, der sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt hoch spezialisierter Leistungen bewegt, werden im Hinblick auf die kostenintensiven Investitionen, die für den Betrieb einer Dialysepraxis zu tätigen sind, und zur Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbs Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang gesichert. Die Mitnahme des Versorgungsauftrags durch einen aus einer Dialysepraxis ausscheidenden Arzt würde diesem Konzept erkennbar widersprechen. Danach soll es nicht zu einer bedarfsunabhängigen Zunahme von Versorgungsaufträgen kommen. Da aber nach § 5 Abs. 7 lit. c S. 6 BlutreinigungsV ein Nachbesetzungsrecht der Praxis besteht, aus der der Arzt ausscheidet, käme es zu einer Vermehrung der Versorgungsaufträge, wenn der ausscheidende Arzt seinerseits seinen Versorgungsauftrag in eine neue Praxis „mitnehmen“ könnte. Darüber hinaus könnte auch der ausscheidende Vertragsarzt bei einer kontinuierlichen Versorgung von mehr als 30 Patienten pro Jahr nach § 7 Abs. 1 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä die Zusicherung beziehungsweise Genehmigung für die Durchführung von Versorgungsaufträgen durch einen zweiten Arzt erhalten, ohne dass hierfür die hinreichende Auslastung der in der Versorgungsregion bestehenden Dialysepraxen Voraussetzung wäre.

Umgang mit sogenannten Altfällen

Vor diesem Hintergrund schließt sich die Frage an, wie mit Fällen umzugehen ist, in denen die Genehmigung zur Durchführung der ambulanten Dialysebehandlung nach der alten Rechtslage, mithin vor dem 1.7.2002, erteilt wurde (sogenannte Altfälle). Nach damaliger Gesetzeslage wurde dem Arzt die Genehmigung zur Ausführung eines Versorgungsauftrags persönlich und ohne Bedarfsprüfung erteilt.

Eine derartige Sachverhaltskonstellation lag erstmalig der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) v. 15.3.2017 (Az.: B 6 KA 13/16 R) zugrunde. Unter Berufung auf § 8 Abs. 1 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä, welcher Übergangsvorschriften für die sogenannten Altfälle vorhält, urteilte der Senat, dass die Betriebsbezogenheit des Versorgungsauftrags generell und damit auch für sie gelte. Ab Inkrafttreten der Neuregelungen zum 1.7.2002 sei die Ausführung und Abrechnung von Dialyseleistungen nur noch auf Grundlage der geänderten Rechtslage zulässig. Die mit der Umstellung von einer reinen Qualitätssicherungsvereinbarung zu einer besonderen Versorgungsplanungsregelung verbundenen Übergangsprobleme sind dadurch gelöst worden, dass Ärzte, die schon vor dem 1.7.2002 über eine – damals auf Fachkunde begrenzte – Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen verfügten, auf Antrag eine Genehmigung nach neuem Recht erhalten haben, ohne dass der Bedarf geprüft wurde. Damit sind sie bedarfsunabhängig in das nunmehr bedarfsbezogene System integriert worden. Sofern dieser Antrag auf „Genehmigung der Übernahme des Versorgungsauftrags in eigener Praxis“ nicht innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten der geänderten Rechtslage bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung gestellt wurde, ist die „Altgenehmigung“ eo ipso gegenstandslos geworden und damit nicht mehr existent.

Aufgrund dieser Übergangsregelung stehen in Betracht zu ziehende Bestands- und Vertrauensschutzerwägungen der Bindung der Genehmigung an die Dialysepraxis und dem hieraus folgenden Mitnahmeverbot nicht entgegen. Wie das Bundesverfassungsgericht mehrfach entschieden hat, müssen solche Übergangsregelungen nicht (zwingend) darauf hinauslaufen, dass die bisherige Tätigkeit in unveränderter Form beibehalten werden kann.

Keine Verfassungswidrigkeit der Bestimmungen

Wie das BSG außerdem feststellte, sind die bedarfsplanerischen Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä verfassungsgemäß. Die durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsfreiheit der aus einer Dialysepraxis ausscheidenden Ärzte wird zwar eingeschränkt. Jedoch wird das Maß des verfassungsrechtlich Zulässigen nicht überschritten, da dem Arzt mit dem Verbleib des Versorgungsauftrags in der Praxis lediglich die Möglichkeit genommen wird, ohne weitere Bedarfsprüfung an einem anderen Ort seiner Wahl Dialysen an gesetzlich Versicherten durchzuführen und abzurechnen. Im Übrigen wird ihm der Zugang zur vertragsärztlichen und speziell zur nephrologischen Versorgung nicht verwehrt.

Dass der Versorgungsauftrag nicht bedarfsunabhängig verlagert werden darf, beschränkt nur die Betätigungsmöglichkeiten des aus einer Dialysepraxis ausscheidenden Arztes in örtlicher Hinsicht. Dieser Grundrechtseingriff ist durch Gemeinwohlbelange gerechtfertigt und verhältnismäßig.

 

Die sich aus diesem Konzept der Regelungen zur Dialyseversorgung ergebenden örtlichen Beschränkungen für die Genehmigung weiterer Versorgungsaufträge in Versorgungsregionen, in denen (noch) keine hinreichende Auslastung der bestehenden Dialysepraxen gegeben ist, dienen der Sicherung der Versorgungsqualität sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung der nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten. Gefördert wird, insbesondere durch den Verbleib des Versorgungsauftrags in der Dialysepraxis, zudem die gemeinschaftliche Berufsausübung, die nicht nur als organisatorische Erleichterung, sondern vor allem aus Gründen der Versorgungsqualität erwünscht ist. Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der versicherten Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Leistungen ist dabei ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut.

Gerade bei der Versorgung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, die eine Dialysebehandlung in der Regel lebenslang mehrmals die Woche und über mehrere Stunden benötigen, kommt der Kontinuität und Wohnortnähe der Versorgung jedenfalls ein besonderer Stellenwert zu, da die Behandlung tief in die persönliche Lebensführung eingreift. Um eine flächendeckende und wohnortnahe Versorgung von Dialysepatienten sicherzustellen, hat der Normgeber ein Konzept entwickelt, in dem zum einen mit der Bildung von Versorgungsregionen eine räumliche Komponente berücksichtigt wurde. Zum anderen wurde mit dem Abstellen auf einen bestimmten Auslastungsgrad der in der Versorgungsregion tätigen Praxen eine für die Leistungserbringer wirtschaftliche Praxisführung gewährleistet. Dieser Bestandsschutz der bereits tätigen Praxen dient der Verhinderung eines Wettbewerbs, der zu Unwirtschaftlichkeiten in der Versorgung insgesamt und durch Verdrängung von Leistungserbringern zu einer unerwünschten räumlichen Konzentration oder zu Versorgungslücken führen kann. Die wirtschaftliche Sicherung bestehender Praxen liegt auch im Interesse des Patientenwohls, weil hierdurch verhindert werden soll, dass die Versorgung der Patienten mit Dialyseleistungen durch die Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz bestehender Praxen in Frage gestellt wird.

Dieses in sich schlüssige Konzept hinsichtlich der Genehmigung eines Versorgungsauftrags einschließlich seiner Praxisbezogenheit beruht auf ineinandergreifenden Elementen der Qualitätssicherung, der Regulierung des Marktzugangs durch normative Planungsvorgaben an Hand eines Arzt-Patienten-Schlüssels, der Schaffung von Versorgungsregionen und der Sicherung der wirtschaftlichen Versorgung an den gewachsenen Standorten der zugelassenen oder ermächtigten Leistungserbringer auch durch Schutz vor zusätzlichen, nicht zur Bedarfsdeckung erforderlichen Leistungsanbietern. Aus diesem Konzept kann nicht ein Element, namentlich die Bindung eines Versorgungsauftrags an eine Praxis und deren Standort, herausgebrochen werden, ohne dass das Konzept insgesamt in Frage gestellt würde.

Fazit und Ausblick

Unter Zugrundelegung dieser Rechtslage ist der ausscheidende Arzt daher verpflichtet, sich einem Genehmigungsverfahren mit einhergehender (erneuter) Bedarfsprüfung zu unterziehen. Nach § 4 Abs. 1 S. 1 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä bedarf die Übernahme eines Versorgungsauftrags der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Diese ist gemäß § 4 Abs. 1 S. 2 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä zu erteilen, wenn hinsichtlich der Fachkunde die arzt- und betriebsstättenbezogenen Voraussetzungen der BlutreinigungsV erfüllt sind und eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis gewährleistet ist.

Eine Auslastung der Dialysepraxen in der Versorgungsregion ist nach § 6 Abs. 1 S. 3 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä anzunehmen, wenn kontinuierlich mindestens 90 Prozent der nach der BlutreinigungsV festgelegten Patientenzahl von den dazu erforderlichen Ärzten versorgt wird. Die Forderung nach einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur der projektierten Dialysepraxen gilt nach der gesetzlichen Fiktion als dauerhaft erfüllt, wenn sich die Versorgungsregionen der bestehenden und der projektierten Praxis nicht schneiden (§ 6 Satz 4 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä). Selbiges gilt, wenn sich die Versorgungsregionen zwar schneiden, jedoch die bereits bestehenden Dialysepraxen in diesem Umfang ausgelastet sind (§ 6 Satz 5 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä).

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