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Management

3. DaVita Nephrology Summit

Kongress für Nephrologen mit Blick über den Tellerrand

Vom 23. bis 24. Juni 2017 fand auf dem Panoramadeck des Emporio Hochhauses in Hamburg die 3. Fachveranstaltung von DaVita zum Thema „Chronische Niereninsuffizienz und Komorbidität“ statt. Etwa 100 Teilnehmer nutzten die Gelegenheit, sich in angenehmer Atmosphäre über aktuelle Herausforderungen, Trends und Therapien bei der Behandlung chronisch nierenkranker Patienten auszutauschen. In den Pausen konnten die Teilnehmer eine Ausstellung mit Werken des Duisburger Künstlers Wolfgang Bittner ansehen und den Panoramablick über Hamburg genießen.

Mann spricht vor versammelten Menschen

Abb. 1 Mitorganisator und Moderator des Summits: Professor Dr. med. Werner Kleophas, Chief Medical Officer der DaVita Deutschland AG

In einem einleitenden Referat mit dem Titel „Chronic Kidney Disease: Challenges and Trends in Care Delivery“ wies Frau Dr. med. Susanne Hoischen noch einmal darauf hin, dass ca. 42% der inzidenten Dialysepatienten in Deutschland noch nicht mit einer AV-Fistel versorgt sind.
Dieses Problem ist nicht alleine auf das sogenannte Late-Referral zurückzuführen, sondern möglicherweise auch auf fehlende integrierte CKD-Schulungsprogramme, die neben der Aufklärung über alle zur Verfügung stehenden Nierenersatzverfahren auch auf eine rechtzeitige Vorbereitung zur Nierenersatztherapie hinweisen. Darüber hinaus stellte sie mit dem Diabench-System eine neue Software vor, die stadien-adaptiert den Verlauf chronisch nierenkranker Patienten darstellt. Als weiteres Projekt der Zukunft berichtete sie über eine App, die einen interaktiven Austausch zwischen Patienten und Behandlern ermöglicht.

Der nächste Vortrag von Frau Professor Dr. med. Christiane Erley beschäftigte sich mit der Frage: „Quo vadis Heimdialyse?“. Die Heimdialyse ist in Deutschland sicherlich unterrepräsentiert. Umgekehrt ist jedoch nicht zu postulieren, dass Heimdialyse grundsätzlich für alle Patienten möglich sei.
Neben den organisatorischen Problemen eines Heimdialyseprogramms sind auch auf Patientenseite Ursachen zu finden, warum die Heimdialysezahl in Deutschland so gering ist. Viele Patienten in Deutschland leben alleine und haben keinen Dialysepartner. Des Weiteren wird als Ablehnungsgrund angegeben, dass die Wohnung nicht über einen ausreichenden Platz verfügen würde oder aber, dass man sich nicht in der Lage sehe, eine AV-Fistel selber zu punktieren.
In der Diskussion wurde auch der Frage nachgegangen, warum in Deutschland ca. 15% der Patienten mit einer Peritonealdialyse beginnen, aber nach einem Jahr nur noch 5% dieses Behandlungsverfahren fortsetzen würden. Dies wirft weitere Fragen auf hinsichtlich der Trainingsqualität und der Indikationsstellung.

Herr Professor Dr. med. Mark Dominik Alscher berichtete über „Konservative Therapie als Alternative zur Dialyse“. Hierbei unterschied er zunächst die Indikation für eine konservative Therapie anstelle einer Dialysebehandlung.
Laut Literatur wird von Nephrologen in 10% der Fälle mit einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium CKD 5 die Indikation zu einer konservativen Therapie gestellt. In 5% der Fälle lehnen die Patienten eine Dialysetherapie ab und wollen stattdessen konservativ behandelt werden. In der Literatur zeigt sich zunächst hinsichtlich des Überlebens ein deutlicher Vorteil der Dialysetherapie (bis zu 38 Monaten) versus 14 Monaten bei konservativer Therapie. Allerdings schmilzt dieser Überlebensvorteil der Dialyse deutlich ab mit zunehmender Komorbidität und bei Patienten in höherem Lebensalter (>80 Jahre). Darüber hinaus zeigt sich bei Patienten in Pflegewohnheimen und hoher Komorbidität mit Aufnahme der Dialysetherapie ein deutlicher Anstieg der Mortalität und Hospitalisierung bei gleichzeitiger Abnahme der Lebensqualität.
Eine zweite Indikation zur konservativen Therapie besteht bei aktiver Beendigung der Dialysetherapie (withdrawal). Laut United States Renal Data System ist dies bei 10% der Dialysepatienten der Fall, als Hauptursache wird Demenz benannt. Nach Beendigung der Dialyse beträgt die mittlere Überlebenszeit sechs bis sieben Tage.
Als dritter Punkt wird die konservative Therapie als Palliativ-Therapie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und schwerwiegender Grundkrankheit gesehen. In der Diskussion wurde deutlich, dass Standards für eine konservative Therapie eingeführt werden müssen. In jedem Fall ist eine individuelle Entscheidung im Sinne eines Shared Decision Making zu empfehlen.

Herr Dr. Mahesh Krishnan berichtete nachfolgend über „Fluid Overload on Dialysis“ und wies darauf hin, dass nach wie vor die Überwässerung neben der Hyperkaliämie zu den häufigsten Todesursachen von Dialysepatienten zählt. Aus der Literatur ist bekannt, dass trotz höherer Ultrafiltrationsrate die Mortalitätsrate steigt. Hier ist ein Grenzwert von 13 ml/h/kg Körpergewicht zu erwähnen. Entscheidend zur Vermeidung von Komplikationen ist auch die genaue Bestimmung des Trockengewichts.
Zahlreiche technische Hilfsmittel stehen mittlerweile zur Verfügung, um das zirkulierende Blutvolumen und das Trockengewicht zu kontrollieren, wie z.B. Blood Volume Monitoring und Bioimpedanz-Messung. Veränderung des Dialysat-Natriums im Sinne eines Sodium-Modellings haben bislang keinen vorteilhaften Effekt gezeigt. Ebenso sind die Ergebnisse bezogen auf eine kühlere Dialysierflüssigkeit als heterogen zu bezeichnen.
Dagegen ist bekannt, dass mit einer Verlängerung der Behandlungszeit und niedriger Ultrafiltrationsrate bessere Ergebnisse zu erzielen sind.

Abb. 2 Ein Werk des Künstlers Wolfgang Bittner aus Duisburg

Als letzten Vortrag des Freitagnachmittags wurde, wie in den Veranstaltungen zuvor auch, ein Thema ausgewählt, das einen Blick über den Tellerrand gewährt. Hierzu berichtete Herr Dr. med. Uwe Heyll zu der Fragestellung: „Welche Erkenntnisgrundlage besitzt die Alternative Behandlung von Nierenkrankheiten?“. Viele Patienten wenden sich in den nephrologischen Sprechstunden mit der Frage, ob alternative Behandlungsmethoden möglich wären, an ihren behandelnden Arzt. Aus der Literatur ist zu entnehmen, dass zwei Drittel der deutschen Bevölkerung alternative Behandlungsverfahren wünschen und 20% sogar der Auffassung sind, dass alternative Behandlungsmethoden der Schulmedizin überlegen seien. Insgesamt werden in Deutschland jährlich 500.000.000 € für homöopathische Arzneimittel ausgegeben.
Nach einer kurzen Einführung in die Erkenntnistheorie kommt Herr Dr. Heyll zu dem Schluss, dass das Arzneimittelbild der Naturheilkunde allein auf Projektion und nicht auf empirischer Erkenntnis beruht.

Der Samstagmorgen begann mit einem Gastvortrag des Neurologen Herrn Professor Dr. med. Thomas Duning zum Thema: „Auswirkungen von Hypoglykämien: die Sicht des Neurologen“. Die chronische Niereninsuffizienz ist eine der Hauptursachen für das Auftreten von Hypoglykämien durch verlängerte Medikamenten- und Insulin-Wirkungszeiten. Neben der Diagnostik und Prophylaxe von Hypoglykämien ist auch die Kenntnis über langfristige Folgeschäden unerlässlich. In diesem Zusammenhang berichtete Herr Professor Duning auch über irreversible Hirnschädigungen, die durch Hypoglykämien auftreten können und eine Prädisposition zur Demenz verstärken können.
Bis zum Jahr 2030 wird sich die Zahl der Demenzkranken in Deutschland verdoppeln. Demenz ist zu definieren als alltagsrelevante kognitive Einschränkung. Neben der vaskulären und frontotemporalen Demenz wird die Alzheimer-Demenz beschrieben. In der nachfolgenden Diskussion stellte sich heraus, dass dementielle Syndrome auch in der Nephrologie häufig vorkommen. Entsprechende Screening-Untersuchungen, auch für CKD-Patienten, stellen für die Zukunft eine wichtige Option dar.

Herr Professor Dr. med. Volker Kliem berichtete in seinem Vortrag über „Indikation und klinische Bedeutung der Apherese-Therapie“. Zunächst unterschied er zwischen unselektiven und selektiven Verfahren sowie membran-basierten Verfahren und Verfahren, die mit Zentrifugen arbeiten.
Bei Apherese-Verfahren ist im Gegensatz zur Dialyse ein niedrigerer Blutfluss ausreichend (QB 80-150 ml/min). Wichtig ist vor Aufnahme der Therapie die Anfertigung eines Therapieplans, der für die verschiedenen Indikationen das jeweilige Zeitintervall zwischen den Behandlungen festlegt. Dies ist u.a. von der Wiederanstiegs-Kinetik der zu entfernenden Substanzen abhängig.
Darüber hinaus ist zu beachten, dass die Medikation nach der Behandlung erfolgen sollte, da ansonsten Wirkstoffe entfernt werden und eine ausreichende Wirkstoffkonzentration nicht mehr vorhanden ist.
Die wesentlichen Indikationen zur Apherese-Therapie umfassen neurologische, hämatologische und nephrologische Krankheitsbilder. Zudem besteht die bekannte Indikation bei Lp(a)-Erhöhung und schwerer Hypercholesterinämie. Letztere Indikation ist durch die neuen PCSK9 Inhibitoren individuell nach einer entsprechenden Therapie-Eskalation zu stellen.

Abb. 3 Fortbildung mit Panoramablick über Hamburg.

Herr Professor Dr. med. Matthias Girndt gab in seinem Vortrag einen „Ausblick auf die neue Hygienerichtlinie Dialyse“, die derzeit erarbeitet und in Kürze verabschiedet werden soll. Diese umfasst u.a. die Neuregelung zum Dialysezugang, wobei hier die regelmäßige Erfassung der Katheter-Infusionen eingebracht werden soll. Neben hygienischen Allgemein-Maßnahmen (5-Punkte-Händedesinfektion) gibt es auch Neuregelungen zur Bewertung von Hepatitis- und HIV-infizierten Patienten. So soll bezogen auf HIV kein routinemäßiges Screening mehr durchgeführt werden. Insgesamt ergeben sich noch offene Fragen hinsichtlich der Regelung, bei welcher Infektion die Behandlung in einem separaten Raum erfolgen soll. Demgegenüber besteht zukünftig wohl keine Indikation mehr, mit separaten Maschinen zu behandeln.

Während der Diskussion wird noch einmal darauf hingewiesen, dass diese Regelung noch nicht endgültig erstellt ist und zunächst abgewartet werden muss, bis die endgültige Fassung veröffentlicht und damit gültig geworden ist.

Im abschießenden Vortrag hat Herr Professor Dr. med. Peter Mertens auf das Problem „Dialyse und Depression“ hingewiesen. Patienten mit Depression haben eine höhere Mortalität, jedoch keine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität.
Herr Professor Mertens wies darauf hin, dass Depression viele Gesichter hat und die Diagnose durchaus nicht einfach zu stellen ist. Dennoch gibt es eine Reihe von Testverfahren, die ein Screening ermöglichen würden. Durch eine entsprechende Früherkennung und Behandlung lässt sich die Lebensqualität der Patienten deutlich erhöhen. In der Diskussion wurde angeregt, ein entsprechendes Screening-Verfahren auch für Dialysepatienten einzuführen, das ca. alle sechs Monate durchgeführt werden soll.

Die Poster-Begehung am Samstagmorgen wurde durchweg positiv aufgenommen. Die Themen umfassten Dialysezugangs-Probleme, konservative Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz und dialysespezifische Probleme. Für das nächste Jahr wurde die Einführung eines Posterpreises avisiert.

Der Veranstalter freut sich auf ein Wiedersehen und natürlich auch auf ein Kennenlernen im nächsten Jahr, denn der DaVita Nephrology Summit ist eine Fortbildungsveranstaltung, die allen interessierten Nephrologinnen und Nephrologen offensteht.

Abb. 4 Klinische Fortbildung und wissenschaftlicher Austausch in aufgelockerter Atmosphäre.

Abb. 5 Gemeinsame Posterbegehung. © Bilder: Ulrich Lindenthal-Lazhar

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